» BA GIAI ĐOẠN CỦA CƠN ĐAU QUẶN THẬN BA GIAI ĐOẠN CỦA CƠN ĐAU QUẶN THẬN – Y học online

Bs Phạm Ngọc Minh

BA GIAI ĐOẠN CỦA CƠN ĐAU QUẶN THẬN



Sinh lý học

Hiểu biết về cơn đau quặn thận không thể rõ nếu không có E. Darracott Vaughan, người đã mô tả sinh lý học của tắc nghẽn nước tiểu vào những năm 1970.

Giả sử hai thận đều có chức năng, các ảnh hưởng sinh lý khi có tắc nghẽn niệu quản 1 bên đánh dấu bởi 3 giai đoạn riêng biệt.

Trong pha thứ nhất, các ảnh hưởng của dòng thác gây viêm “inflamatory cascade” làm tăng lưu lượng máu thận và và bể thận, làm tăng áp lực lên niệu quản. giai đoạn này kéo dài khoảng 1- 1 tiếng rưỡi. đây là giai đoạn động mạch hướng tâm giãn tối đa  

Giai đoạn hai có biểu hiện co tiểu động mạch ly tâm gây giảm lượng máu tới thận nhưng tăng áp lực lên niệu quản lên tới 5h. giãn động mạch hướng tâm và co ly tâm

Giai đoạn ba biểu hiện bằng giảm lưu lượng máu tới thận bị ảnh hưởng và cuối cùng giảm áp lực lên niệu quản. động mạch ly tâm giảm thắt chặt làm máu chảy vào thận giảm đủ để lọc, lượng nước tiểu bắt đầu giảm và giảm áp lực lên niệu quản

Đo áp lực niệu quản (đỏ) và lưu lượng máu thận (màu xanh) sau khi bắt đầu có tắc nghẽn thận cấp. (Courtesy Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)

Sự giảm lưu lượng máu này không gây tổn thương trong cơn đau cấp tính nhưng có thể xảy ra theo thời gian. Điều này có nghĩa việc giải phóng tắc nghẽn do sỏi là một vấn đề quan trọng. Thông thường điều trị cơn đau bằng thuốc nhưng nếu sỏi tiếp tục gây tắc nghẽn cần phải lấy bỏ  

CÁC TRIỆU CHỨNG

Có thể dễ dàng đoán ra rằng ba giai đoạn riêng biệt này có tương quan lâm sàng với các triệu chứng trong cơn đau quặn thận cấp tính hay không.

Khởi đầu đau theo kiểu cổ điển liên quan tới phase 1 và kích thích do tắc nghẽn, lúc này bệnh nhân thường phải vào cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ

Đau điển hình vẫn tồn tại ở mức nghiêm trọng trong vài giờ (phase hai) nhưng cuối cùng giảm đi, ít nhất là một phần (giai đoạn ba).

Trong nhiều trường hợp, cơn đau xuất hiện liên tục, do tắc nghẽn liên tục kích thích đau mỗi khi nước tiểu bị nghẽn. điều này xảy ra thông qua sự kết hợp của sỏi di chuyển và tăng áp lực niệu hoặc kèm tăng hoặc giảm co thắt cơ trơn niệu quản

VẤN ĐỀ RẮC RỐI – ĐAU MÀ KHÔNG CÓ TẮC NGHẼN

Ý kiến ​​của các chuyên gia niệu khoa

Mặc dù cơ sở sinh lý của đau ở chỗ tắc nghẽn là rõ ràng, nhưng nó không giải thích được 1 trong những câu hỏi hóc búa thường gặp nhất về sỏi – triệu chứng của sỏi không tắc nghẽn. sỏi có thể không di chuyển, gắn vào mảng bám hoặc vôi hóa ống thận mà trên phim nhìn như sỏi

Nếu người ta hỏi các nhà tiết niệu rằng sỏi nhỏ không gây tắc nghẽn có thể gây cơn đau quặn thận không, sẽ có nhiều quan điểm hoàn toàn bác bỏ điều này

Chuyện gì đang xảy ra cho bệnh nhân

Do đó, không có tiêu chuẩn về xử trí tối ưu với các bệnh nhân này. Trong tất cả các trường hợp, điều đầu tiên là phải loại trừ các nguyên nhân gây đau khác, tuy nhiên các tiếp cận đều kết thúc với kết quả tương tự- đều quy cho cơn đau quặn thận nếu có bằng chứng có sỏi nhưng không gây tắc nghen trên siêu âm hoặc XQ

Chưa có cơ chế sinh lý để giải thích các triệu chứng của họ, bệnh nhân bị đau và sỏi không tắc nghẽn thường được giới thiệu tới các chuyên gia về đau, thậm chí cả các bác sĩ tâm thần.

Một ví dụ cụ thể

gần đây tôi đã gặp một bệnh nhân đến khám vì tình trạng đau mạn của cô. Trong nhiều tháng, cô phải chịu đựng cơn đau dữ dội vùng mạn sườn trái, điều này ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống bình thường của cô.

Cô có 1 viên sỏi nhỏ 7mm ở đài dưới bên trái khi vào viện vì cơn đau cấp (Hình 3). Tuy nhiên, không ai trong số các bác sĩ mà cô gặp đồng ý cơn đau này là do sỏi

Hình 3 – Hình ảnh CT của viên sỏi đài dưới thận trái (mũi tên đỏ). Không có bằng chứng về tắc nghẽn hoặc viêm xung quanh thận.

Trong phòng cấp cứu, cô đã được dùng thuốc giảm đau và ra viện, khuyên nên khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu.

Bác sĩ tiết niệu đầu tiên nói với cô sỏi này nằm trong thận có nghĩa là nó không thể gây ra cơn đau của cô. Anh ta kê toa thuốc giảm đau và gửi cô đến gặp chuyên gia về đau.

Các chuyên gia đau đã cố gắng vật lý trị liệu cho những gì ông nghĩ có thể là nguyên nhân do cơ xương khớp nhưng cuối cùng điều trị không có hiệu quả và cô phải dùng thuốc giảm đau nhiều hơn nữa.

Sau đó, cô khám bác sĩ tiết niệu thứ 2, người này cũng nói với cô sỏi này không thể gây đau vì không có tắc nghẽn. tuy nhiên cô vẫn xuất hiện cơn đau và phải dùng giảm đau. Vẫn chụp CT và kết quả đều như nhau, 1 viên sỏi 7mm ở đài dưới thận trái mà không gây tắc nghẽn

một bác sỹ điều trị thậm chí đã khuyên cô rằng sỏi không gây tắc sẽ không thể gây đau vì anh ta cũng có sỏi như cô trên phim CT  

Cuối cùng, cô được hội chẩn nội soi lấy sỏi và ddawtj stent trong 1 tuần. 5 tuần sau làm thủ thuật, cô không còn đau, không phải dùng giảm đau và không có bằng chứng về sỏi hay ứ nước thận trên hình ảnh sau đó

GIẢI THÍCH

Những bệnh nhân này thường hay gặp. mặc dù không có giải thích sinh lý bệnh tại sao những sỏi không tắc nghẽn này lại có thể gây đau, vẫn có những bằng chứng mới đây cho thấy rằng chúng có gây tắc nghẽn và do đó lấy bỏ sỏi có thể làm hết đau

Năm 2006 Taub và cộng sự mô tả kết quả của hai mươi bệnh nhân có đau mạn tính có hình ảnh vôi hóa trên phim và không có tắc nghẽn. nội soi ống mềm bằng laser tán và lấy sỏi thực hiện trên 27 quả thận. 85% trường hợp hết đau và 60% trường hợp không xuất hiện lại cơn đau trong hơn 1 năm sau đó

Nghiên cứu này sau đó đã được lặp lại với 65 bệnh nhân cũng tiến hành các thủ thuật tương tự như vậy trong thời gian 10 năm. Nhìn chung, 176 thủ thuật thực hiện kết quả 85% bệnh nhân hết đau. Thời gian đáp ứng trung bình là 26 tháng với 60% bệnh nhân cải thiện mức độ đau trong hơn 1 năm

Cuối cùng, tình huống lâm sàng này được đặt biệt danh tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts, nơi nó đã được mô tả là “hội chứng sỏi nhỏ”. Trong một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được điều trị bằng nội soi lấy sỏi nhỏ niệu quản (<4mm) vì các lý do liên quan đến chứng đau mạn, 11/13 bệnh nhân cho biết không thấy đau sau thủ thuật và 2 người khác vẫn còn đau từng cơn

NHỮNG GÌ TÔI NGHĨ

Chúng ta vẫn không hoàn toàn hiểu được lời giải sinh lý cho những cơn đau ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, giống như Hippocrates hơn hai ngàn năm trước, quan sát lâm sàng thường đi trước sự hiểu biết khoa học. Về vấn đề này, không công bằng để bác bỏ ý kiến ​​rằng sỏi nhỏ không gây tắc nghẽn có thể gây cơn đau quặn thận cấp  

Các đột phá về sinh lý học trong sự hiểu biết về dấu hiệu đau và viêm đang xảy ra ở một tốc độ nhanh và có khả năng giúp chúng ta giải thích được tốt hơn về những trường hợp sỏi nhỏ không tắc nghẽn có thực sự là nguyên nhân xuất hiện các triệu chứng này. Tuy nhiên, cho đến khi đó, các tình huống như vậy sẽ tiếp tục là một vấn đề phức tạp lâm sàng gặp phải đối với các nhà tiết niệu.

Trong thời gian này tôi vẫn sẽ ủng hộ việc đánh giá các nguyên nhân gây đau khác như nhiễm trùng tiểu, tắc nghẽn và ác tính. Cần đánh giá tiền sử thận trọng để loại trừ các nguyên nhân ngoài đường niệu như bệnh lý cơ xương, phổi, phụ khoa, dạ dày-ruột. Một yếu tố quan trọng khác trong tiền sử là liệu bệnh nhân có sỏi di chuyển hay không? Và tái phát triệu chứng có liên quan tới sỏi hay không

Một khi các nguyên nhân khác đã bị loại trừ, việc lấy sỏi ra là hoàn toàn hợp lý. Điều này không chỉ có khả năng giúp giảm đau mà còn làm giảm nguy cơ sỏi tiến triển tăng kích thước hoặc rơi xuống gây tắc nghẽn sau đó. Trong những trường hợp như vậy, tôi thích nội soi niệu quản hơn là tán sỏi ngoài cơ thể. Thứ nhất, kiểm tra niệu quản để đánh giá sỏi, đặc biệt quan trong khi vẫn còn đau sau làm thủ thuật. Thứ hai, với nội soi niệu quản có thể kiểm tra bên trong thận, nhìn trực tiếp hơn qua siêu âm hay CT, mô vôi và các bệnh lý khác (Hình 4)


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net