» Ngất ở trẻ em Ngất ở trẻ em – Y học online

Cấp cứu nhi khoa tiếp cận case lâm sàng

Ngất ở trẻ em



Objectives

  1. Phát triển một cách tiếp cận để đánh giá một đứa trẻ nhập cấp cứu vì ngất
  2. Phân biệt giữa ngất và co giật
  3. Hiểu các đặc điểm bệnh sử và thăm khám quan trọng để phân biệt các nguyên nhân lành tính và nghiêm trọng gây ngất
  4. Phát triển cách tiếp cận để đọc ECG của một đứa trẻ nhập cấp cứu vì ngất

CASE 1:

A STICKY LOC SITUATION

Thiên là một thiếu niên 15 tuổi đi chơi cùng bạn bè trong buổi hòa nhạc mùa hè để xem một ban nhạc mới tuyệt vời – The New World, tại lễ hội ở thành phố. Đó là một ngày hè nóng nực. Thiên bắt đầu cảm thấy nóng và buồn nôn, và bắt đầu toát mồ hôi. Cậu mất ý thức và rơi xuống đất và có một vài động tác giật giật chân tay. Cậu bất tỉnh chỉ nửa phút và nhanh chóng tỉnh lại. Áo cậu ƣớt đẫm mồ hôi. Khi bạn bè hỏi, Thiên nói với họ rằng cậu nhớ cảm giác nóng và buồn nôn trƣớc khi bất tỉnh, nhƣng không nhớ mình đã bất tỉnh. Khi bạn đánh giá cậu ấy tại cấp cứu, cậu nói cảm thấy ổn, và những dấu hiệu sinh tồn đều bình thƣờng.

Q: Cách tiếp cận chung của bạn với tình trạng mất ý thức đột ngột ở trẻ là gì?

A:

Step 1: Phân biệt ngất với co giật

Step 2: Phân loại ngất theo nguyên nhân như lành tính hay nghiêm trọng/đe dọa tính mạng,và liệu nguyên nhân là do thần kinh tự động, tim mạch, hay không phải tim mạch

Step 3: Đánh giá nguy cơ của biến cố tim mạch hay đột tử trong tương lai

Step 1:

Q: Triệu chứng của Thiên ở buổi hòa nhạc là ngất hay co giật?

A: Ngất là một triệu chứng, không phải là chẩn đoán. Nó được đặc trưng bởi sự mất ý thức đột ngột do giảm lưu lượng máu não, với sự phục hồi hoàn toàn đến mức nhận thức cơ bản (trước đó) trong vòng vài giây đến vài phút. Thường có một vài cử động giật ở tay chân liên quan đến ngất khi lưu lượng máu não giảm, và điều này có thể bị nhầm lẫn với co giật. Chấn thương mô mềm tại nhiều vị trí cơ thể, tư thế và giai đoạn cứng – tonic (rigid phase) trước khi có những cử động có nhịp điệu – rhythmic activity (clonus) phù hợp với cơn động kinh hơn so với ngất. Cả ngất và co giật đều có thể gây ra tiểu không tự chủ, nhưng không giống như co giật, bệnh nhân bị ngất nhanh chóng trở lại mức độ tỉnh táo cơ bản.

Step 2:

Q: Triệu chứng của Thiên ở buổi hòa nhạc là ngất hay co giật?

A: Trong khi triệu chứng của Thiên khá điển hình cho vasovagal syncope (ngất phế vị – mạch), nhưng những nguyên nhân nghiêm trọng hơn cần được loại trừ.

Ngất phế vị mạch thường có triệu chứng tiền ngất – tăng cảm giác nóng hoặc lạnh, buồn nôn, vã mồ hôi – xảy ra khi đứng lâu (hoặc thay đổi tư thế từ nằm hoặc ngồi sang đứng), sau đó là mất ý thức ngắn (thường là 5-20 giây) với sự hồi phục nhanh chóng.

Bệnh nhân bị ngất phế vị mạch thường có biểu hiện xanh xao, da lạnh, vã mồ hôi rất nhiều và đôi khi có giãn đồng tử. Nói chung, giai đoạn này thường không được bệnh nhân nhớ lại. Hiếm khi, bệnh nhân có thể mô tả cảm giác “bị ngắt kết nối” hoặc có thể nghe thấy cuộc nói chuyện của những người bên cạnh trong khi không thể đáp ứng với họ.

Q: Đánh giát ngất ở trẻ em như thế nào?

A: Một bệnh sử và khám thực thể chi tiết sẽ xác định nguyên nhân gây ngất ở gần 50% bệnh nhân. Nên đo ECG 12 chuyển đạo ở mọi bệnh nhân. Xét nghiệm máu và chụp não thường quy không được khuyến khích.

Q: Chúng ta biết rằng một bệnh sử tốt là thiết yếu để đánh giá trẻ sau một cơn ngất. Vậy những đặc điểm cốt lõi nào giúp phân biệt giữa ngất do nguyên nhân lành tính với nguyên nhân nghiêm trọng?

A:

Kiểu: Đây là lần đầu tiên, hay là đợt tái phát?

Tƣ thế: Tư thế khi trẻ ngất là gì?

Gắng sức: Có gắng sức không?

Tình huống: Điều gì đang xảy ra trước khi trẻ ngất?

Dấu hiệu/triệuchứng: Vã mồ hôi hoặc khô; đỏ bừng, tím tái, xanh xao, đau ngực, đánh trống ngực. Những dấu hiệu/triệu chứng nào bệnh nhân trải qua hoặc được nhân chứng chú ý?

Khởi phát: Khởi phát cấp tính đến mức nào? Có tiền triệu hay không?

Cử động: Có những cử động không tự chủ (khóa hàm, cắn lưỡi)? Những cử động này bắt đầu khi nào (trước, trong hay sau cơn ngất)?

Màu da: Trẻ có màu gì (xanh xao, đỏ bừng, tím tái)?

Thời gian: Mất nhận thức bao lâu (vài giây hay vài phút)?

Phục hồi: Lú lẫn hay không lú lẫn: Tình trạng nhận thức sau đó của trẻ? Có lú lẫn không?

Tổn thƣơng: Trẻ có bị tổn thương gì không (Ví dụ: cắn lưỡi, nhiều vị trí chấn thương)?

Q: Nhóm bệnh nhi nào được xem là nguy cơ cao và cần phải kiểm tra thêm?

A: Những bệnh nhi có bất kỳ biểu hiện nào sau đây đều phải được đánh giá toàn diện để loại trừ các nguyên nhân tim mạch và thần kinh gây ngất::

  1. Ngất khi đang gắn sức
    • Tiền sử gia đình đột tử do bệnh mạch hoặc bị
    • Đau ngực
    • Tiền sử bệnh tim cấu trúc
    • Thăm khám tim mạch có bất thường
    • Có dấu hiệu thần kinh cục bộ

Thang điểm The Modified Calgary Syncope Syndrome Score là một công cụ phân tầng nguy cơ hữu ích có thể giúp bạn phân biệt các nguyên nhân gây ngất lành tính do thần kinh tự động với các nguyên nhân tim mạch nghiêm trọng.

Xử trí case này: Bệnh sử không có gì đáng chú ý cho các đặc điểm của nguy cơ cao. Đƣờng huyết là 7,0 mmol / l. Đo sinh hiệu khi thay đổi tƣ thế và thăm khám không có gì đáng chú ý. ECG cho thấy nhịp xoang bình thƣờng. Sàng lọc độc chất qua nƣớc tiểu là âm tính. Thiên đƣợc gửi về nhà với các hƣớng dẫn để giữ nƣớc tốt trong các sự kiện nhƣ vậy và tìm một nơi để ngồi hoặc nằm xuống khi có những dấu hiệu đầu tiên của chóng mặt.

CASE 2:

CENTREFIELD COLLAPSE

John là một cậu bé 14 tuổi lực lƣỡng, đang ra ngoài chơi bóng bầu dục cùng bạn bè thì bất ngờ gục xuống khi đang sải chân bƣớc dài. Cậu tự phục hồi sau khoảng một phút. EMS đã đƣợc gọi và đến hiện trƣờng. Trên đƣờng đến bệnh viện, John nói với nhân viên y tế rằng cậu cảm thấy đau ngực và hơi khó thở trƣớc khi ngã quỵ. John giải thích thêm rằng trong khi tập luyện vào tuần trƣớc tại phòng tập thể dục, cậu cảm thấy đau ngực, khiến cậu hơi chóng mặt. Sal,  cha John, đã đến bệnh viện và nói rằng anh trai ông đột ngột qua đời khi đang chơi khúc côn cầu ở tuổi 30, và con trai anh đột nhiên ngã quỵ khiến anh nhớ đến câu chuyện về anh trai của mình. Qua thăm khám, John đƣợc phát hiện có tiếng thổi mạnh tăng lên với nghiệm pháp valsalva. Đo ECG đã đƣợc chỉ định.

Q: Những yếu tố nào trong trường hợp này cho thấy liên quan đến nguyên  nhân tim mạch?

  • Các yếu tố liên quan với nguyên nhân tim mạch trong trường hợp này là John gục xuống trong khi gắng sức, không có tiền triệu, và biến cố ngất xảy ra khi đang sải bước. Cha của cậu, Sal, cũng kể về tiền sử gia đình có anh trai ông chết vì đột tử do tim khi còn trẻ.

Q: Chúng ta biết rằng ECG là một xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá những bệnh nhân ngất. Vậy bạn phân tích ECG của một bệnh nhân ngất như thế nào?

Q: Bạn tìm kiếm dấu hiệu gì trên ECG của bệnh nhân bị HCM?

A: Các dấu hiệu của bệnh HCM trên ECG bao gồm:

•• Điện thế của QRS tăng (“Dagger-Like Q waves”)

•• Dấu hiệu phì đại thất trái ở đoạn ST và sóng T

•• Sóng Q ở DII, DIII, aVF, V5, V6

ECG cho thấy các dấu hiệu của HCM: Dagger-like Q waves ở các chuyển đạo của thành dưới và thành bên. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.

Q: Xét nghiệm nào cũng có thể được thực hiện tại giường nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán HOCM?

A: Siêu âm tại giường có thể cho thấy cơ tim phì đại, giãn.

Đánh giá tình trạng dịch (IVC), chèn ép/co bóp (tim) và dịch tự do trong ổ bụng có thể chẩn đoán hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây ngất.

Q: Loạn nhịp do loạn sản thất phải là gì? (ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy), và dấu hiệu nào thường gặp trên ECG?

A: ARVC là một rối loạn di truyền dẫn đến sự thay đổi xơ-mỡ (fibro-fatty) của tim, điều này dẫn đến đột tử do tim ở người trẻ.


Những dấu hiệu điển hình của ARVC trên ECG là:

•• Sóng T đảo ở chuyển đạo trước tim phải (V1, V2, V3)

•• QRS ở V1 > 110 msec

Sóng Epsilon (Khía hình chữ V có biên độ thấp nằm sau QRS và trước sóng T) ở chuyển đạo trước tim phải (V1- V3)

Q: Tái cực sớm lành tính (BER: benign early repolarization) thật sự lành tính?

A: BER phổ biến ở những người trẻ tuổi, khỏe mạnh và trong lịch sử đã được coi là không có di chứng lâm sàng quan trọng. Tuy nhiên, gần đây một mẫu BER trong các đạo trình dưới – bên (inferolateral) đã được tìm thấy có liên quan đến rung thất ở một nhóm nhỏ bệnh nhân.

Cân nhắc giới thiệu bệnh nhân bị ngất nhập cấp cứu có ECG dạng BER ở các đạo trình dưới – bên cho bác sĩ điện sinh lý tim.

ECG cho thấy hiện tượng BER ở chuyển đạo dưới – bên. Dạng ECG này có thể sẽ dẫn đến rung thất

Q: Bạn sẽ mô tả những đặc điểm trên ECG của hội chứng WPW như thế nào?

A:

•• Khoảng PR < 3 ô nhỏ (120 ms)

•• Sóng delta trát đậm trước phức bộ QRS cho thấy tiền kích thích (delta wave)

•• QRS rộng

•• ST và T thay đổi thứ phát

ECG cho thấy hội chứng WPW. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.

Q: Bệnh sử điển hình của một bệnh nhân ngất do hội chứng QT kéo dài là gì?

A: Bệnh sử của bệnh nhân ngất nhập khoa cấp cứu liên quan đến hội chứng QT dài thường liên quan đến gắng sức như bơi lội, hoặc stress. Những bệnh nhân này cũng có thể bị ngất đột ngột do sợ hãi hoặc bị đánh thức bởi tiếng ồn lớn, chẳng hạn như đồng hồ báo thức. QT dài bẩm sinh thường liên quan đến điếc bẩm sinh. Nhiều loại thuốc cũng như hạ kali máu, hạ canxi máu và hạ magie máu có thể dẫn đến một khoảng QT kéo dài có thể kích phát cơn ngất.

ECG bình thường và ECG có QT kéo dài, Courtesy of www.washingtonhra.com.

https://crediblemeds.org/pdftemp/pdf/DrugsToAvoidList.pdf

QT kéo dài dẫn đến xoắn đỉnh (torsades de points)

Q: Hội chứng Brugada có thể xảy ra ở trẻ em không?

1. Hội chứng Brugada rất hiếm gặp ở trẻ em. Nó thường xảy  ra ở độ tuổi trưởng  thành từ 22 đến 65. Test thử thách bằng Ajmaline (Ajmaline challenge test) khi bắt đầu dậy thì ở những bệnh nhi không triệu chứng, có tiền sử gia đình mắc hội chứng Brugada có thể làm lộ ra những thay đổi trên ECG cho thấy Brugada. Thay đổi ECG Brugada cũng có nhiều khả năng xảy ra trong khi bị sốt.

Type 2 Brugada sign. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.

Q: Những XN nào bạn nên cân nhắc chỉ định ở một bệnh nhi ngất với ECG cho thấy có QT kéo dài?

A: Xét nghiệm máu thường quy có giá trị chẩn đoán thấp ở những bệnh nhân nhập  cấp cứu vì ngất. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân có ECG cho thấy khoảng QT kéo dài, điện giải có thể thấy hạ kali máu, hạ canxi máu và hạ kali máu đều có thể gây ra khoảng QT kéo dài.

CASE 3:

BREATHLESS & BLUE

Sarah một bé gái 14 tháng tuổi đƣợc ngƣời bảo mẫu đƣa vào phòng cấp cứu sau khi bé bị ngất xỉu vào chiều nay. Sarah đang chơi với con mèo nhà – Patch,  thì con mèo đạp mạnh và cào vào cánh tay bé. Theo ngƣời bảo mẫu thì Sarah khóc to rồi ngƣng thở. Sau đó bé tái nhợt, rồi xanh dần và xuất hiện giật cả cơ  thể vài lần trƣớc khi mất đi sức lực. Sau khoảng 30 giây, Sarah thở hổn hển, sau đó hít sâu vài cái rồi trở lại bình thƣờng.

Q: Cơn nín thở ngắn (breath holding spell) gồm 2 loại chính nào và chúng biểu hiện như thế nào?

A: Cơn nín thở ngắn được nhìn thấy ở trẻ em từ 6 đến 24 tháng tuổi. Có hai hình thức, xanh tím (cyanotic) và xanh tái (pallid). Dạng xanh tím xảy ra lúc sáu tháng tuổi, đạt  đỉnh lúc 2 tuổi và hoàn toàn biến mất sau 5 tuổi. Cơn nín thở ngắn này xuất hiện bởi

KEY REFERENCES:

  1. Kaniwal K, Calkins H. Syncope in children and adolescents. Cardiol Clin. 2015; Aug;33(3):397-409.
  2. Tretter JT, Kavey RE. Distinguishing cardiac syncope from vasovagal syncope in a referral population. J Pediatrics. 2013: Dec;163(6):1618-23.
  3. Yang J, Zhu L, Chen S, et al. Modified Calgary score in differential diagnosis between cardiac syncope and postural orthostatic tachycardia syndrome-associated syncope in children. Cardiol Young. 2013; Jun23(3):400-4.
  4. Timmermans C, Smeets JL, Rodriguez LM, Vrouchos G, van den Dool A, Wellens HJ. Aborted sudden death in Wolf-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1995; Sep;76(7):492-494.
  5. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 through V3. Circulation. 1998; Feb;97(5):457-60.
  6. Prodinger RJ, Reisdorff EJ. Syncope in children. Emerg Med Clin North Am. 1998; Aug;16(3):617-26.
  7. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; Mar;287(10):1308-20.
  8. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003; Sep;349(11):1064-75.
  9. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011; Dec;58(25): 2703-38.
  10. Probst V, Denjoy I, Meregalli PG, et al. Clinical aspects and prognosis of Brugada syndrome in children. Circulation. 2007; Apr;115(15):2042-8.
  11. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; May;358(19):2016-23
  12. Hurst D, Hirsh DA, Oster ME, et al. Syncope in the pediatric population emergency department — can we predict cardiac disease based on history alone? J Emerg Med. 2015; Jul;49(1):1-7
  13. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath holding spells. Pediatrics. 2001; Feb;107(2):265-9.
  14. Steinberg LA, Knilans TK. Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield. J Pediatr. 2005; 146:355-8.
  15. Zangwill SD, Strasburger JF. Commotio cordis. Pediatr Clin North Am. 2004; Oct;51(5):1347-54.

BS. Phạm Hoàng Thiên

Group “cập nhật kiến thức y khoa”


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn