» Góc nhìn về bài viết nhân trường hợp phản vệ hiếm gặp? Góc nhìn về bài viết nhân trường hợp phản vệ hiếm gặp? – Y học online

Bs Phạm Hoàng Thiên

Góc nhìn về bài viết nhân trường hợp phản vệ hiếm gặp?



Edit: xin lỗi mọi người vì mình viết bài toàn là bằng điện thoại, nên trình bày nó không có được đẹp lắm. Mình sẽ edit lại khi ổn định được chỗ ở.
Và những bạn đã đọc 2 phần đầu của loạt bài mình viết về phản vệ, sẽ biết rõ mình bàn luận là dựa trên các khuyến cáo và chứng cứ, mình ghi rất rõ các tài liệu mình đã tham khảo trong 2 bài viết đó. Mình sẽ cập nhật thêm vào bài viết này sau.
Cuối cùng, phần 3 của loạt bài viết, mình đã viết gần xong, 28 case rồi. Vấn đề là mình thấy nó nhiều quá. Dự tính là sẽ up trước 10-15 case mà mình cho là hay nhất nhé?

Trước hết mình xin nói, đây là một bài viết khá dài, nhưng nó xứng đáng, và mình tin, nếu bạn đọc hết bài của mình, và đọc cả link bài viết được share ở dưới, bạn sẽ học được những điều bổ ích. Mình ko thể đăng ở trang cá nhân, vì tính nghiêm trọng của bài viết. Cảm ơn.
Cách đây 3 ngày, mình đọc được 1 bài viết, mà được rất nhiều bạn like và share với tốc độ khá nhanh, phải nói là chóng mặt, có tiêu đề: nhân một trường hợp sốc phản vệ hiếm gặp. Đây là một bài viết phải nói là đáng lên án, khả năng là vị bác sĩ này đọc xong, cũng không biết là mình đã sai nhiều như thế nào, và nhiều bạn like hay share cũng vậy, comment “đáng học hỏi”, “hay tuyệt” … một cách hổn nhiên.
Mình viết bài này vì thấy vị bác sĩ đó chẩn đoán và xử trí sai trầm trọng, mà lại sợ nhiều bạn đọc, cứ tưởng vị này làm đúng, rồi làm theo thì thiệt tội nghiệp cho bệnh nhân.
Đầu tiên: tiều đề bài viết là nhân trường hợp phản vệ hiếm gặp? cá nhân mình thật ko hiểu vì sao lại có cái tiêu đề như vậy. Trường hợp này không hiếm tí nào, cá nhân mình gặp khá là nhiều, và tác giả cho rằng đây là sốc phản vệ muộn, mình cũng không đồng ý, đọc bài viết thì BN ăn lúc 7h, sau đó lúc 9h thì bị phản vệ, vậy muộn chỗ nào? Đó là mình còn chưa nói, hiện nay y khoa dùng thuật ngữ “pha 2” chứ không nói sớm hay muộn đâu.
Thứ 2: chẩn đoán ban đầu sai trầm trọng: sốc phản vệ? Dựa vào đâu? Theo bài viết:
“bn đừ , mệt nhưng nói và hiểu được , M nhanh nhẹ , HA= 95/70, tay chân lạnh , khó thở nhẹ , không co thắt đường thở , không nôn, không tiêu chảy , không dấu hiệu mất nước” Nguyên văn như vậy, tối đa thì BN cũng chỉ nằm ở độ II. Đó là chưa nói, khả năng vẫn là độ I, vì có BN nào đột ngột nổi ban đầy người mà không mệt, không khó thở nhanh, lo lắng, nhịp tim tăng? Miễn bạn có kinh nghiệm xác định, sẽ tuỳ mà vẫn cho một số BN là độ I. Ko dám bàn sâu, nhưng chắc chắn chẩn đoán sốc phản vệ là sai.
Thứ 3: đã chẩn đoán sai, vậy mà xử trí cũng sai nốt. Tạm thời ta chấp nhận là độ II, hay phản vệ nặng nhé. BN được xử trí như sau, nguyên văn bài viết
“XỬ TRÍ : theo phác đồ kinh điển sốc phản vệ 
– thở O2 4l/p
– truyền Lactacringer tốc độ 150g/p
– adrenalin1% tiêm bắp 1/3 ống.
-Methylprednisolon 2 ống TMC
-Dimedron 1 ống TMC
-Famotidin 1 ống TMC
Khi tiêm adrenalin 1/3 ống , bỗng nhiên thấy bn tím tái nhanh , tri giác xấu đi nhanh chóng , HA tụt 60/40 , mạch quay nhẹ khó bắt.
Cứ tưởng liều adrenalin chưa đủ , quyết định tăng
liều adrenalin 1/2 ống pha TMC thì thấy lâm sàng tiếp tục xấu nhanh chóng ,lại tăng liều adrenalin TM”
Vị bác sĩ này sai trầm trọng ở 2 điều: 1 là nghĩ đến sốc phản vệ, mà chỉ cho ringer với tốc độ 150g/p, lý ra là phải xả hết tốc lực với 2 đường truyền, rất hay ở chỗ là BN lúc này chỉ là phản vệ độ II, nên cái này vẫn đúng (lưu ý: khuyến cáo là dùng NaCl chứ ko phải ringer, nhưng tạm chấp nhận vì khả năng bù dịch ringer gần tương đương NaCl) . Cái sai thứ 2 cực kỳ nặng, đó là khi HA tụt nhanh còn 60/40, thì lại tiêm ngay adre TMC, mình thật không biết phác đồ này ở đâu ra? Nhiều cái vị bác sĩ này không hề nắm được, rõ ràng, khi bất cứ trường hợp nào tụt HA, ko cần biết nguyên do, miễn là bạn xác định BN không có dấu hiệu thừa dịch trên lâm sàng, thì việc đầu tiên các bạn phải làm, đó là xả dịch, dù có là sốc phản vệ cũng vậy, phải xả dịch. Tác giả nói sách ghi xả dịch “ở sâu trong phần xử trí”, mình chưa thấy phác đồ nào giấu cái truyền dịch này ở đâu sâu xa cả, nó ngay ở trước mắt, rõ ràng là ko để ý đọc, và rõ ràng là cũng ko hiểu vì sao phải truyền dịch trước khi tác giả đọc lại sách. Cuối cùng, mình không thấy cái phác đồ nào hướng dẫn sử dụng adre TM trực tiếp ngay sau liều tiêm bắp đầu tiên. Đã thế còn tiếp tục tăng liều TM, phác đồ này ở đâu? Xin thưa là ko có, có lẽ tác giả xử trí theo hướng BN đã ngừng tim?
Thứ 4. Tác giả cầu viện “hỗn hợp vận mạch noadrenalin+ dopamin+ dobutamin” cá nhân mình khâm phục sự can đảm của vị bác sĩ này, quá lớn gan khi cho cả 4 thứ vận mạch vào BN, nhất là khi bác sĩ này tự nhận là còn trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm, mà mình cũng thấy lạ, bs cọc trên đâu? Làm sao có thể chấp nhận một sự phối hợp “kỳ diệu” như thế? Cả bác sĩ rất nhiều năm kinh nghiệm cũng ko hẳn là sẽ phối hợp 4 loại ngay khi BN mới được xử trí ko lâu, điều này chỉ diễn ra ở khoa hồi sức cấp cứu, chứ không ở khoa khác được.
Thứ 5 khi hct về, vị bs này hồn nhiên nghĩ “coi chừng sốt xuất huyết”, làm thế nào nghĩ đến nó đc nhỉ, BN ko sốt? Và cứ cho là SXH, thì sốc ngay ngày đầu tiên? Nghe mình cũng chưa nghe. Và thật bá đạo, BN được xả 4 lít dịch, tác giả thật hồn nhiên, ko hề sợ bù quá nhanh như thế sẽ dẫn đến phù phổi, đúng là điếc không sợ súng. Mình thì cũng chỉ dám bù 2 lít dịch, phải khám xác định có thừa dịch ko mới cân nhác bù tiếp á. Và thật hay, tác giả ko hiểu sao hct lại tăng? Thiết nghĩ hct tăng hiển nhiên là do cô đặc máu, BN sốc phản vệ làm dịch nó thoát ra ngoài rất nhiều, vậy hct tăng có gì khó hiểu.
Thứ 6: tác giả tự nhận là đã xử trí nhiều ca sốc phản vệ, đã đọc nhiều tài liệu về nó, vậy mà hồn nhiên không biết sốc phản vệ, phần quan trọng ko kém khi BN bị tụt HA là phải xả dịch, ngay cả chỉ đọc phần cơ chế thôi, là đã phải nhận ra là BN sẽ thoát dịch nhanh chóng ra ngoài, thì việc bù dịch nhanh là điều tất yếu. Đã đọc mà còn nói là “chết do truỵ mạch vì dãn mạch bởi tiết nhiều hoá chất trung gian”, xin thưa, có tiết chất trung gian nhiều đến cỡ nào, mà ko gây thoát dịch ra ngoài lòng mạch lượng nhiều, thì sao chết đc. Rõ ràng là không hiểu vì sao BN lại chết? BN chết vì thể tích dịch trong lòng mạch mất đi, chứ có liên quan trực tiếp gì tới cái chất trung gian đó chứ.
Thứ 7: tác giả nói: “và đừng quên chủ lực dịch truyền với Hct tham khảo” đây là một câu nói đáng chê trách, sốc phản vệ mà bạn đợi KQ Hct. Đùa à! Bạn mà đợi XN là BN chết rồi. Xử trí sốc phản vệ là phải nhanh, chính xác, biết mình đang làm cái gì, cần tìm những dấu hiệu nào quan trọng để nhận định xử trí ngay tức thì.
Điều cuối cùng: mình hoàn toàn không cho rằng đây là một bài học, vì nó hoàn toàn sai lầm, mà các bạn like và share quá nhanh, mình thấy rất nhiều sinh viên Y khoa và bs trẻ comment và tag tên nhau vào để học. Các bạn này đọc qua, nếu kiến thức không đủ vững, rất dễ bị cuốn trôi theo dòng suy nghĩ của vị bác sĩ này, điều này cực kỳ nguy hiểm.
Mình muốn nhấn mạnh, bài viết này HOÀN TOÀN SAI, cái đáng học ở đây, chỉ là từ những cái sai lầm quá trầm trọng, từ đó rút kinh nghiệm cho bản thân, và ko được đọc qua loa những kinh nghiệm của người khác, đọc là phải suy ngẫm, tìm sách vở, hay người giỏi hơn để xác nhận điều họ chia sẻ.
Riêng đối với mình, một bác sĩ trẻ còn thiếu nhiều kinh nghiệm, khi gặp những tình huống khó, mình sẽ báo ngay với bác sĩ cọc trên khi mình không giải quyết được, chứ không có làm càn như vị bác sĩ này đâu.
Mình còn tính nói cái vụ heo kháng sinh nữa cơ, mà dài quá rồi. Và cái đó thật vô ích, các bạn muốn sẽ thảo luận ở phần comment. Và một số cái sai khác nữa, nếu các bạn tinh ý thì thảo luận thêm. ^^
À, mình thật khâm phục sức sống mạnh mẽ của BN này, thật lòng là vậy! ^^ BN quả thật rất may mắn mới sống được trong “hiểm cảnh” như vậy.
https://www.facebook.com/enxu.xuyen/posts/973194652819933

MỘT TRƯỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ HIẾM GẶP.
Tôi viết dòng này dành cho các BS trẻ ,nhằm để các bạn có thêm kinh nghiệm khi gặp phải tình huống hiếm gặp trong xử trí sốc phản vệ ,nhân một trường hợp hy hữu sau đây :
Bệnh nhân ABC 24 tuổi , quê vùng 1 – phổ quang -đức phổ -quảng ngãi , nghề nghiệp : đi biển 
Vào viện tháng 1 – 2011, lý do Vào viện : choáng mệt
Bệnh sử : 7 giờ sáng bn đi ăn cháo lòng heo như mọi ngày , sau đó khoảng 9 giờ bn thấy nổi mề đay khắp người , mệt dần gia đình vận chuyển bằng xe honda trên quảng đường dài 5 km vào viện 
Tình trạng lúc vào viện : bn đừ , mệt nhưng nói và hiểu được , M nhanh nhẹ , HA= 95/70, tay chân lạnh , khó thở nhẹ , không co thắt đường thở , không nôn, không tiêu chảy , không dấu hiệu mất nước . Mề đay nổi lên ở bụng , tứ chi. Không sốt , tim không âm thổi . Tiền sử trước đó bn bình thường , không sốt, không uống thuốc , chưa từng bị dị ứng
CHẨN ĐOÁN : sốc phản vệ do thức ăn
XỬ TRÍ : theo phác đồ kinh điển sốc phản vệ 
– thở O2 4l/p
– truyền Lactacringer tốc độ 150g/p
– adrenalin1%o 
-Methylprednisolon 2 ống TMC
-Dimedron 1 ống TMC
-Famotidin 1 ống tmc
Theo kinh điển , thì với tình trạng HA còn như thế, không co thắt đường thở , tri giác còn tiếp xúc được , thì hầu hết bn chỉ cần adrenalin tiêm bắp 1/3 ống thôi thì sẽ dễ dàng ra khỏi sốc 
Ở đây tình huống bí hiểm là thế này :
– Khi tiêm adrenalin 1/3 ống , bỗng nhiên thấy bn tím tái nhanh , tri giác xấu đi nhanh chóng , HA tụt 60/40 , mạch quay nhẹ khó bắt 
Cứ tưởng liều adrenalin chưa đủ , quyết định tăng
liều adrenalin 1/2 ống pha TMC thì thấy lâm sàng tiếp tục xấu nhanh chóng ,lại tăng liều adrenalin TM
Điều đặc biêt khi tiêm adrenalin thì quan sat thấy mề đay biến mất , nhưng càng tiêm adrenalin bn càng đi vào hôn mê , càng tím sậm màu , HA càng tụt ,nhưng không co thắt đường thở
Tôi thấy thật sự bí , cảm giác bất lực ,không kịp lý giải được . Bởi vì sốc phản vệ thì ” thần dược” là adrenalin . Tại sao ở đây adrenalin lại như là tác nhân gây “thần chết” , lẽ nào lại “phản chủ”?! 
Hay có thể bn lại dị ứng với cả adrenalin ?
Điều đó không có lý vì khi tiêm adrenalin thì mề đay biến mất , như thế nó không là tác nhân gây dị ứng vì nếu dị ứng thì mề đay sẽ gia tăng , bn sẽ có co thắt đường thở chứ .
Khi đó thấy mình bất lực , chuẩn bị phương án đặt nội khí quản , cấp cứu ngừng tim sẽ xẩy ra trong ít phút nữa thôi
Cái chết bn đã sắp hiện ra . Lúc bây giờ cầu viện chỉ trông chờ vào hỗn hợp vận mạch noadrenalin+ dopamin+ dobutamin và dịch truyền
Đúng lúc đó thì có kết quả xét nghiệm đơn giản công thức máu với Hct tăng rất cao 67% ! Đồng thời cảnh báo” khéo “coi chừng bị sốt xuất huyết 
À ra thế , một ý nghĩ xuất hiện trong đầu tôi là bn bị cô đặc máu quá nặng dù không lý giải được ,và tôi bác bỏ khả năng là choáng do sốt xuất huyết vì lâm sàng không phải bệnh cảnh của nó
Tôi theo đuổi ý tưởng bn đang bị cô đặc máu và quyết định ngưng “nã pháo” adrenalin một cách vô hồn thêm nữa, vẫn duy trì vận mạch liều trung bình , lập thêm 3 đường truyền tấn công ào ạt bằng lactacringer và NaCl9%o , với ý tưởng bù thể tích tuần hoàn và hòng pha loãng tình thế cô đặc máu !
Sau 15 phút tấn công ào ạt bằng dịch truyền như thế , nhận thấy dấu tím đầu chi nhợt dần , HA nâng lên .Đến khi khoảng 4lit dịch đưa vào thì bn bắt đầu mở mắt , tỉnh lại 
Bn thoát chết trong “đường tơ kẽ tóc” , trong cái thế bí tận cùng của tôi với ý niệm adrenalin là thần dược !
BÀN LUẬN 
– Tại sao bn ăn cháo lòng heo như mọi người , và như mọi ngày sao hôm nay lại bị sốc , trong khi mọi người cũng ăn không ai có biểu hiện gì ? Theo tôi có thể đó là con heo bệnh , thú y đã tiêm kháng sinh thí dụ ampicillin , cuối cùng thì heo chết và người ta làm thịt đi bán . Trong lòng heo còn dư lượng kháng sinh . Và bn này lại dị ứng với kháng sinh đó . 
– Với dư lượng KS ít ỏi đó gây ra phản ứng dị ứng “một cách từ từ” ( thể chậm) , nên sau hơn 2 giờ bn mới đi vào tụt HA , mà không hề có biểu hiện rầm rộ như co thắt đường thở …
– Tôi đã từng xử lý các trường hợp sốc phản vệ , và cũng từng đọc nhiều sách viết về cơ chế sốc phản vệ , nhưng nói chung chủ lực vẫn là adrenalin . Sốc phản vệ chết hàng đầu là do co thắt đường thở , sau đó là do trụy mạch vì dãn mạch do phản ứng ào ạt của hoá chất trung gian .Dường như sách chỉ tập trung vào trường hợp chết tức thời do phản ứng phản vệ tức thời , do vậy adrenalin luôn là thần dược là đúng 
Về tôi đọc lại sách thì thấy sách của trường tôi Đại học y dược TPHCM có viết một dòng nằm sâu ở phần xử trí , không phải ở phần cơ chế bệnh sinh rằng : cần đảm bảo dịch truyền vì có sự thất thoát huyết tương do cơ chế gây dãn mạch bởi hoát chât trung gian .
Hóa ra là thế , đây là trường hợp đặc biệt cho 1 BS trẻ như tôi .Cứ mãi chú ý thuộc lòng những gì thông thường , để rồi bí khi rơi vào trường hợp cá biệt
Tôi từng kiểm tra xét nghiệm mọi case sốc phản vệ , đâu thấy ca nào Hct cô đặc đâu ?!.
Lý giải vì sao như thế ? Theo tôi các trường hợp sốc phản vệ xẩy ra tức thì nên không đủ thời gian để có hiện tượng thất thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch đủ lớn để biểu hiện Hct tăng cao , mà ngược lại Hct vẫn cứ bình thường .Ở trường hợp trên vì phản ứng phản vệ xẩy ra “muộn”, từ từ , hơn 2 giờ nên đủ thời gian cho sự cô đặc máu do thất thoát huyết tương xẩy ra 
Lý giải vì sao khi càng tiêm “thần dược’ adrenalin thì bn càng tím , huyết áp không lên mà lại càng tụt ?! Theo tôi có thể là vì cơ chế chính gây tụt HA trầm trọng trên bn này là do thất thoát huyết tương , nên gây sự sụt giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng .Bằng chứng là Hct lên tới 67% !Do vậy khi tiêm adrenalin sẽ chỉ làm “siết mạch trống “, tăng co mạch ngoại vi dẫn đến mô càng thiếu oxy , càng gây ra tím , và càng choáng nên càng tụt HA.Lẽ ra ta truyền dịch ào ạt để bù vào thể tích lưu thông tuần hoàn , khi đủ mới nâng HA bằng vận mạch . Nhưng bất kỳ ai , trong tình huống đó không thể không tiêm adrenalin ! Vì không tiêm adrenalin sẽ bị xem là sai phác đồ điều trị .Hơn nữa chưa bao giờ được học về tình huống đặc biệt như thế . Khi đó chỉ nghĩ rằng liều adrenalin bị thiếu , nhưng càng dùng càng thấy tím , càng thấy bn đi vào cửa tử . Tôi đã quyết định ngừng”nổ súng ‘thần dược Adrenalin , và khi đó dù không kịp lý giải vì sao Hct tăng cao , chỉ biết r ằng bị nhân đang bị co đặc máu , và bằng mọi giá đưa vào lòng mạch một thể tích dịch rất lớn , hòng pha loãng và bù lại thể tích huyết tương thất thoát đó . Kết quả ngoạn mục đã xẩy ra sau đó , bn thoát chết trong gang tấc .
Qua trường hợp này tôi khuyến cáo các bạn BS trẻ rằng có khi ta chỉ cứu được bn vì một ý tưởng nào đó mà ta cho là có lý ! Không phải mọi trường hợp đều đã có trong giáo trình đã dạy .Khi bn bị sốc phản vệ tức thì , thì adrenalin sẽ là thần dược . Nhưng khi sốc phản vệ xẩy ra muộn thì nên xem chừng adrenalin có hợp lý hay không , và đừng quên chủ lực dịch truyền với Hct tham khảo .
Chúc bạn đọc lưu lại một chút gì có ích khi đọc bài này như một kỷ niệm khó quên !
Nguồn: BÙI KHÁNH QUANG


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn