» Chương 6: CẤP CỨU RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THẬN Chương 6: CẤP CỨU RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THẬN – Y học online

Bí quyết trở thành bác sĩ cấp cứu giỏi

Chương 6: CẤP CỨU RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THẬN



Câu hỏi

Case 1

Bệnh nhân nữ 32 tuổi vào cấp cứu vì bị ngất và mất ý thức. tiền sử có tiêm chích nhưng đã lâu lắm rồi. không có bằng chứng chấn thương sọ não, dù khám thấy có sưng nề tay và đùi trái. test naloxone dùng khi trên xe cứu thương đưa tới thấy có cải thiện được chút mức độ ý thức của bệnh nhân. lúc vào cấp cứu, cô được theo dõi ở phòng hồi sức và bắt đầu truyền naloxone. kết quả xét nghiệm máu

Na+                   144 mmol/L

K+                     5.8 mmol/L

Urea                  25 mmol/L

Creatinine          601 μmol/L

Ca2+                 1.6 mmol/L

CK                    3766 u/L

Glucose             4.2 mmol/L

a    Nguyên nhân có thể gây suy thận ở bệnh nhân này?

b    Các bước chính bạn sẽ xử trí ở bệnh nhân với chẩn đoán này.

c    Bạn mong đợi thấy gì ở xét nghiệm nước tiểu? kết quả soi nước tiểu?

d    Đưa 3 nguyên nhân dẫn tới chẩn đoán này ngoài vấn đề bất động kéo dài

e    Kể tên 2 biến chứng của tình trạng này (ngoài biến chứng liên quan tới suy thận).

Case 2

Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào cấp cứu vì mót tiểu liên tục kèm cảm giác rát bỏng khi đi tiểu từ cách đây 2 ngày. ngày nay tình trạng nặng lên, xuất hiện rét run, nôn và đau mạn sườn trái. tiền sử bình thường. lúc vào nhiệt độ 37.8 °C, mạch 90 bpm, huyết áp 110/70 mmHg. Cô được lấy mẫu nước tiểu kết quả: BC 2+, nitrites 2+, HC 1+. test thử thai âm tính

a    Độ nhạy và đặc hiệu của test nitrit với nhiễm khuẩn niệu (UTI)?

b    Đưa 3 lý do giải thích vì sao UTI được phân loại là nhóm “phức tạp”    [2]

c    4 tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng

d    4 bước bạn sẽ xử trí ở bệnh nhân này (gồm thuốc và liều dùng)?

e    3 biện pháp không dùng thuốc bạn sẽ khuyên bệnh nhân nữ đang mắc [4] UTIg ở người lớn?

Case 3

Bệnh nhân nam 61 tuổi đi khám có kết quả máu bất thường được bác sĩ yêu cầu nhập viện cấp cứu ngay. Bệnh nhân có tiền sử suy thận nhẹ và tăng huyết áp kiểm soát kém, đang dùng nhiều loại thuốc điều trị huyết áp. ECG lúc vào bên dưới.

a    3 bất thường trên ECG kèm chẩn đoán của bạn?

b    3 loại thuốc thường gặp có thể dẫn tới chẩn đoán này      [4]

c    3 biểu hiện lâm sàng của chẩn đoán này                          [3]

d    kể 4 loại thuốc, liều, đường dùng bạn dùng để xử trí cấp cứu bệnh nhân này

Case 4

Bệnh nhân nam 58 tuổi tiểu đường vào cấp cứu vì đột nhiên đau dữ dội vùng thắt lưng. bác sĩ nghi bệnh nhân bị cơn đau quặn niệu cấp và mời bạn hội chẩn xử trí ca này

Figure 7.2

a    Bạn sẽ khuyên bác sĩ này dùng gì để giảm đau bệnh nhân này?

b    Bác sĩ này nghĩ sẽ cho chụp UIV. hãy kể 3 xét nghiệm đơn giản bạn   [2] khuyên làm trước khi cho chụp UIV?

c    Phân tích phim IVU trong hình Figure 7.2.

d    Bạn đồng ý chẩn đoán cơn đau quặn niệu ở bệnh nhân này và chuyển qua việc bệnh nhân này có nên nhập viện hay không. kể 3 chỉ định nhập viện ở bệnh nhân cơn đau quặn niệu

e    Kể 2 trường hợp nên chụp KCB hoặc CT hơn là chụp UIV ở bệnh nhân cấp cứu nghi cơn đau quặn thận

Case 5

Bệnh nhân nam 79 tuổi vào cấp cứu vì bí đái và đau nhiều vùng hạ vị. khám có cầu bàng quang.

a    Kể 4 nguyên nhân gây bí tiểu thường gặp ở cấp cứu        [4]

b    Bạn cố đặt sonde tiểu nhưng không thành công, bệnh nhân đau ngày càng nhiều bạn quyết định tháo nước tiểu bằng cách dẫn lưu bàng quang trên xương mu. các cấu trúc giải phẫu nào bạn phải đi qua nếu chọc trên  khớp mu?

c    Bệnh nhân này sau 2 tháng lại quay lại, vẫn còn dẫn lưu bàng quang nhưng hiên tại đau vùng trên khớp mu và sốt nhẹ. kết quả xét nghiệm nước tiểu bên dưới:

protein +

blood ++

nitrites +ve

leucocytes ++

glucose –ve

Vi khuẩn nào thường gặp nếu đặt sonde kéo dài (2 loại)?

d    Bây giờ bạn sẽ điều trị như nào?

Case 6

 Bé gái 3 tuổi khỏe mạnh được cha mẹ đưa tới phòng cấp cứu vì tiêu chảy đã 2 ngày, hôm nay thấy có máu.  lúc vào trẻ tỉnh, không sốt, không có dấu hiệu của sốc. khám chỉ có vẻ nhợt nhạt kèm vài chấm đỏ xung quanh bàn chân và gối. xét nghiệ máu bên dưới

Na+                   134 mmol/L

K+                     3.7 mmol/L

Urea                  17.8 mmol/L

Creatinine                    346 μmol/L

Hb                    6.7 g/dL

Platelets           35 × 109/L

WCC                 13.6 × 109/L

INR                    1.1

APTT                 0.9

a    Mô tả bất thường trong xét nghiệm máu. b chẩn đoán có thể ở bệnh nhân này và 2 tác nhân thường gặp?

c    2 xét nghiệm bạn mong đợi làm thêm sẽ bất thường ở chẩn đoán này?

d    Mô tả 3 vấn đề chính trong xử trí tình trạng bệnh nhân này

e    Vấn đề nào ở người lớn liên quan tới tình trạng này, làm tình trạng trẻ nặng lên. 2 dấu hiệu lâm sàng để xác nhận chẩn đoán này ở người lớn

Case 7

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào cấp cứu sáng thứ 2, sau khi bị tiêu chảy cấp cả tuần, hiện tại thấy đi tiểu ít dần. tiền sử tiểu đường type II và suy tim. ông không nhớ dùng thuốc gì nhưng nhớ có dùng metformin 1g x2 lần/ngày, 2 tuần trước có dùng thuốc để điều trị đau ngón chân cái. khi khám bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, mạch 98, huyết áp105/70 mmHg. xét nghiệm máu

Na+                   153 mmol/L

K+                     4.6 mmol/L

Urea                  36 mmol/L

Creatinine          673 μmol/L

Bạn check lại thấy creatinine của bệnh nhân 2 tháng trước là 143

a    Kể 3 loại thuốc độc với thận bệnh nhân này có thể dùng dựa vào tiền sử khai thác

b    Bạn sẽ xử trí ban đâu vấn đề suy thận của bệnh nhân này ở cấp cứu như nào          

c    Định nghĩa thiểu niệu

d    Chỉ định lọc máu ở bệnh nhân suy thận cấp (3 chỉ định)?  [5]

e    Tác dụng phụ nghiêm trọng của metformin có thể xảy ra ở bệnh nhân này?  

Case 8

Bệnh nhân nam 76 tuổi được xe cấp cứu chở tới. lúc vào trong tình trạng lú lẫn có co giật trên xe lúc chở tới bệnh viện. tiền sử K phổi giai đoạn cuối. sau khi đảm bảo dấu hiệu sinh tồn và bảo vệ đường thở, bạn quay sang đánh giá nguyên nhân lú lẫn và co giật. kết quả xét nghiệm máu bên dưới:

Na+         106 mmol/L

K+            3.8 mmol/L

Urea        6.8 mmol/L

Creatinine          98 μmol/L

a    Tại sao hạ Na máu nặng có thể dẫn tới rối loạn chức năng thần kinh?

b    Bạn đánh giá tinhg trạnh dịch của bệnh nhân như nào? bạn chú ý dấu hiệu lâm sáng nào, phân tích chúng như nào để tìm nguyên nhân hạ Na [4]

c    Lâm sàng bệnh nhân đẳng dịch.  bạn gửi mấu nước tiểu làm sinh hóa và kết quả thu được

Urinary sodium45 mmol/L(normal range 25−200 mmol/L)
Urinary osmolality760 mosm/kg(normal range 300−1200 mosm/kg)

Phân tích và giải thích tình trạng hạ Na máu nặng dựa vào kết quả này.

d    Cách tiếp cận hạ Na máu ở bệnh nhân này. e hậu quả nghiêm trọng nào sẽ xảy ra nếu bù quá nhanh Na?

Trả lời

Case 1

a    Tăng lượng lớn men cơ (CK) và tiền sử nằm bất động kéo dài cho thấy tiêu cơ vân có thể là nguyên nhân gây suy thận ở bệnh nhân nữ này. hoại tử mô cơ do áp lực tì đè kéo dài có thể ly giải lượng lớn tế bào và giải phóng thành phần bên trong tế bào, đặc biệt là myoglobin và CK. tăng CK hơn 10 lần bình thường là đặc trưng của tiêu cơ vân, trong khi myoglobin đi vào tuần hoàn có thể gây độc cho thận, gây suy thận do myoglobin niệu làm tắc ống thận. rối loạn điện giải thương gặp trong tiêu cơ vân: tăng kali, tăng phosphate, hạ canxi và toan chuyển hóa tỷ lệ tử vong khoảng 5%. 

b    MỤC TIÊU xử trí tiêu cơ vân gồm 2 vấn đề: giải quyết myoglobin và hỗ trợ thận vượt qua giai đoạn này

●    Ban đầu phải hồi sưc dịch lượng lớn với NS, có thể tới 400ml/h nếu có thể dung nạp, mục tiêu nước tiểu 200−300 ml/hour. có nguy cơ quá tải dịch ở những bệnh nhân nhạy cảm với bù dịch, nên cần theo dõi CVP

●    Lợi tiểu tĩnh mạch như mannitol, dùng để duy trì trạng thái dịch, tăng cường lượng nước tiểu (nên tránh furosemide do làm toan nước tiểu)

●    Kiềm hóa nước tiểu bằng 1.24% sodium bicarbonate làm tăng khả năng hòa tan của myoglobin và hỗ trợ thanh thải: mục tiêu giữ PH nước tiểu  >6.0 và pH máu >7.5

●    Xử trí nguyên nhân gây ra (xem bên dưới)

●    Bệnh nhân cần mắc monitor theo dõi (nguy cơ loạn nhịp do rối loạn điện giải) và cần kiểm tra thường xuyên điện giải và chức năng thận

●    Suy thận năng, nhiễm toan, tăng kali hoặc quá tải dịch cần lọc máu hoặc siêu lọc lưu ý nhiều bệnh nhân tăng CK vừa phải nhưng tiền sử gợi ý tiêu cơ vân, có thể không bị tổn thương thận nếu bù dịch tích cực và kiềm hóa nước tiểu sớm

c    Xét nghiệm nước tiểu HC (+) –có thể dương tính giả do nhân hem có trong myoglobin. soi nước tiểu có thể phát hiện không có hồng cầu. Myoglobin niệu là đặc trưng của tiêu cơ vân, cũng là nguyên nhân làm nước tiểu có màu nâu đỏ

d    Chấn thương, bất động kéo dài là nguyên nhân thường gặp gây tiêu cơ vân nhưng có 1 loạt các nguyên nhân khác như:

●    Dùng thuốc gây nghiện (cocaine, heroin, amphetamines, ecstasy)

●    Các thuốc gây độc trực tiếp cho cơ như statins

●    Bỏng do điện thế cao và bỏng độ 3

●    Động kinh

●    Cơ hoạt động quá mức (chạy marathon)

●    Nhiễm khuẩn (e.g., Influenza virus A&B, legionella)

●    Tăng thân nhiệt ác tính

●    Hạ thân nhiệt

e    Dù tử vong do tiêu cơ vân thường do suy thận và tăng kali các biến chứng khác của hoại tử cơ như hội chứng chèn ép khoang và đông máu nội mạch rải rác (DIC). bệnh thần kinh do chèn ép cũng có thể làm phức tạp chẩn đoán này.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn