» Chương 4: CẤP CỨU THẦN KINH Chương 4: CẤP CỨU THẦN KINH – Y học online

Bí quyết trở thành bác sĩ cấp cứu giỏi

Chương 4: CẤP CỨU THẦN KINH



Câu hỏi

Case 1

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào cấp cứu vì đột nhiên yếu nửa mặt và cánh tay bên trái. chồng bà cho biết bà có nói năng lộn xộn lúc đó. triệu chứng diễn biến khoảng 40 phút trước khi hồi phục hoàn toàn. tiền sử bà bị COPD nhẹ. lúc vào bà không sốt, mạch  76 bpm , HA135/85 mmHg, sp02 96% không khí trong phòng và glucose 8.8 mmol/L.

a    Định nghĩa cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA).

b    Thang điểm ABCD2 và nguy cơ đột quỵ trong 7 ngày theo bạn tính toán

c    Ngoài tiêu chuẩn đánh giá theo thang điểm ABCD2 , hãy đưa thêm 2 tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân TIA.     

d    Bạn cho bệnh nhân ra viện. Kể tên 3 bước điều trị kế tiếp, kể cả lời khuyên của bạn trước khi cho bệnh nhân về nhà     

Case 2

Bệnh nhân nam 74 tuổi được xe cứu thương đưa vào cấp cứu vì đột nhiên yếu nửa người phải khoảng 90 phút trước đó. ông vẫn tỉnh nhưng yếu nửa mặt và tay phải, nói khó. ông chỉ có THA, đang dùng amlodipine. lúc vào nhiệt độ 37.2 °C, mạch 98 bpm nhịp đều, huyết áp 210/108 mmHg, sp02 96% không khí phòng. CT trong hình Figure 5.1.

Figure 5.1

a    Đội cứu thương đã gọi trước để thông báo số điểm FAST của bệnh nhân. Số điểm chính xác của bệnh nhân này là bao nhiêu?          

b    Nguyên nhân nào có thể giả đột quỵ cấp và cần loại trừ khẩn cấp ngay tại giường?         

c    Liệt kê 6 câu hỏi để đánh giá thang điểm ROSIER (1 phần của đánh giá thang điểm đột quỵ ROSIER).   

d    Mô tả bất thường trên phim CT sọ của bệnh nhân này (Figure 5.1).

e    Tóm tắt ưu và nhược điểm chính của dùng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân đột quỵ

Case 3

Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào cấp cứu vì đau vùng chẩm và không thể đứng vững cách đây khoảng 2h. tiền sử bị hen và tiểu đường type 1. bà vẫn tỉnh, mạch 66l/p, không đều, huyết áp189/108 mmHg, sp02 91% không khí phòng, glucose 16.7. CT sọ trong hình Figure 5.2

Figure 5.2

a    Mô tả bất thường trên phim CT (Figure 5.2).

b    4 dấu hiệu lâm sàng bạn mong đợi có khi khám bệnh nhân này

c    Kể 3 bước sẽ làm trong xử trí bệnh nhân này

d    Bạn được mời đến khám bệnh nhân này. mức độ ý thức có giảm và hiện không thể mở được mắt, kích thích đau chỉ rên rỉ, không thể gạt đúng khi kích thích đau. bạn đánh giá bệnh nhân bao nhiêu điểm GSC?

e    2 biến chứng của tình trạng này có thể dẫn tới diến biến nặng của bệnh nhân         

Case 4

Bệnh nhân nữ 35 tuổi vào cấp cứu. cô thấy không ổn từ hôm qua, có đau đầu dữ dội kèm nôn, cô sợ mình bị viêm màng não. lúc vào nhiệt độ 37.6 °C, vẫn tỉnh táo, cảm giác mệt nhiều kèm đau đầu.

a    Kể tên 3 tác nhân thường gặp nhất gây viêm màng não ở người lớn

b    Kể tên 4 dấu hiệu lâm sàng cảnh báo bạn có tăng áp lực nội sọ là chống chỉ định trong chọc dịch não tủy          

c    CT sọ đọc bình thường bệnh nhân được chọc dịch não tủy và gửi mẫu đi xét nghiệm. kết quả thu được bên dưới.

BC                    870/mm3 lymphocytes

Loại vi sinh vật không thấy

Protein              0.8 g/dl

Glucose             3/4 nồng độ huyết tương

d    Xác định bất thường trong kết quả dịch não tủy. chẩn đoán sơ bộ?

e    Bạn làm test gì thêm trên dịch não tủy để tìm nguyên nhân có thể gây đau đầu dữ dội cấp?

Case 5

Bệnh nhân nữ 18 tuổi vào cấp cứu vì có 3 cơn co giật khi đang học, được đưa vào bằng xe cứu thương. cô không phục hồi ý thức giữa các cơn co giật và khi vào phòng cấp cứu cô bắt đầu tỉnh lại. cô không có tiền sử động kinh

a    Xử trí ngay lập tức của bạn trước khi làm xét nghiệm hoặc test độc chất?

b    2 nguyên nhân cần loại trừ cấp cứu tại giường.

c    Phác thảo các thuốc theo thứ tự bạn sẽ dùng để xử trí tình trạng co giật (thuốc, liều dùng, đường dùng)

d    Kể tên 3 nguyên nhân (ngoài 2 cái bạn kể ở ý b.) gây tình trạng co giật ở bệnh nhân trẻ không có tiền sử động kinh. [3] e khi đã kiểm soát được tình trạng co giật, bạn sẽ làm xét nghiệm gì tại phòng cấp cứu để tìm nguyên nhân?

Case 6

Bệnh nhân nam 67 tuổi đau bên dưới thắt lưng và khó đi lại. tiền sử bình thường

a    Kể 5 dấu hiệu cờ đỏ ‘red flag’ nếu có gợi ý tình trạng nguy hiểm gây đau lưng

b    Bạn nghi có chèn ép tủy nên tiến hành khám thần kinh. làm thế nào phân biệt vấn đề ở neuron vận động trên (UMN)  với neuron vận động dưới (LMN) ở chi dưới?  

c    Bạn sẽ khám cảm giác như nào ở bệnh nhân này?

d    Bạn khám phát hiện độ mạnh cơ chỉ đạt 2/5. hãy định nghĩa mức độ 2/5 theo thang điểm MRC

e    Xét nghiệm cấp nào cần làm với bệnh nhân này để hỗ trợ chẩn đoán chèn ép tủy?

Case 7

Y tá phòng gọi bạn xử trí chống nôn cho bệnh nhân bị rối loạn tiền đình. bạn tới khám  thấy bệnh nhân nữ 48 tuổi vẫn tỉnh nhưng đang nằm đầu cao 30 độ so với thành giường, vẫn đang nôn ra bát. kết quả khám hoàn toàn bình thường

a    Mô tả 2 triệu chứng của rối loạn tiền đình thật sự   

b    Kể 4 triệu chứng trong tiền sử và thăm khám dùng để phân biệt rối loạn tiền đình trung ương hay ngoại vi

c    Kể tên 2 nguyên nhân gợi ý giảm sức nghe mạn liên quan hội chứng tiền đình.

d    Làm sao phân biệt chóng mặt do thay đổi tư thế đột ngột với viêm thần kinh tiền đình  (viêm mê đạo)?

e    Bạn sẽ điều trị viêm thần kinh tiền đình như nào?   

Kể tên 2 nhóm thuốc bạn và ví dụ tên loại thuốc bạn sẽ kê đơn kèm lời khuyên bạn sẽ khuyên bệnh nhân là gì?   

Case 8

Bệnh nhân nam 76 tuổi vào cấp cứu giảm dần khả năng vận động. bạn nghĩ bệnh nhân có vẻ bị parkinson

 a   3 triệu chứng chính của bệnh parkinson? b mô tả dáng đi bất thường thường gặp của nhóm bệnh nhân này.

c    Ngoài bệnh Parkinson vô căn, kể tên 2 nguyên nhân khác dẫn tới bệnh parkinson

d    Kể tên 2 thuốc, cơ chế tác dụng để cải thiện khả năng di động của bệnh nhân parkinson.

e    Giả sử bệnh nhân không cần phải nhập viện ngay, bạn sẽ điều trị bệnh

Trả lời

Case 1

a    Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) định nghĩa là đột ngột xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, tự hết trong vòng 24h. tuy nhiên, TIA và đột quỵ thực sự liên quan nhau, phân biệt bởi thời gian kéo dài. nửa số TIA kéo dài hơn 30-60 phút gặp ở bệnh nhân có ctsn (subclinical), do đó có thể định nghĩa TIA là tình trạng dấu hiệu thần kinh khu trú cải thiện triệu chứng trong vòng 30-60 phút

b    Bệnh nhân được chẩn đoán TIA, thang điểm ABCD2 đánh giá phù hợp với nguy cơ cao xuất hiện đột quỵ sớm. ABCD2 tính toán dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và thời gian triệu chứng xuất hiện (Box 5.1):

Box 5.1 The ABCD2 score Tuổi > 60 years1 point
Huyết áp >140/90 mmHg1 point
Đặc điểm đặc trưng trên lâm sàng:  Yếu 1 bên2 points
 Rối loạn ngôn ngữ1 point
Thời gian kéo dài của bệnh: 10−60 phút1 point
>60 phút2 points
Tiểu đường1 point

Do đó theo thang điểm ABCD2 điểm số là 3 (yếu 1 bên = 2 đ và thời gian 40 phút = 1 đ). ABCD2 đùng để tiên lượng nguy cơ đột quỵ trong 2 và 7 ngày sau đó:1

Table 5.1

ABCD2 scoreNguy cơ đột quỵ trong 2 ngày (%)Nguy cơ đột quỵ trong 7 ngày (%)
0−31.01.2
4−54.15.9
6−78.111.7

bệnh nhân ABCD2 3 điểm có 1% nguy cơ đột quỵ trong vòng 7 ngày sau khi có triệu chứng TIA. protocol khác nhau nhưng hướng dẫn NICE về đột quỵ và TIA2 chia bệnh nhân thành nguy cơ thấp (ABCD2 1-3 điểm) và nguy cơ cao (ABCD2 score >= 4) và khuyến cáo những bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ sớm nên nhập viện ngay lập tức hoặc cần bs chuyên khoa đánh giá và can thiệp sớm

c    Các yếu tố khác ở bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đột quỵ gồm, trên 1 cơn TIA trong vòng 7 ngày(mức độ TIA tăng dần), và các yếu tố cần can thiệp như rung nhĩ phải cho ngay chống đông. bệnh nhân TIA có dấu hiệu đau đầu, hoặc đang dùng warfarin, có thể cũng cần nhập viện để loại trừ xuất huyết não

d    NICE khuyến cáo đột quỵ và TIA2 khuyến cáo xử trí như sau với những bệnh nhân được chẩn đoán TIA được cho ra viện:

●    Uống kháng tiểu cầu ngay lập tức. liều đầu tiên aspirin 300 mg: uống ngay lập tức và liên tục trong 1 tuần trước khi giảm còn 75mg hàng ngày. bệnh nhân đã dùng aspirin khi có triệu chứng TIA có thể thêm dipyridamole (e.g., persantin retard 200 mg bd). dị ứng hoặc không dung nạp aspirin có thể bắt đầu cho dùng clopidogrel và hội chẩn chuyên khoa càng sớm càng tốt trong vòng 7 ngày

●    Bệnh nhân nên khuyên quay lại viện ngay lập tức nếu triệu chứng tái phát

●    Cuối cùng, bệnh nhân nên khuyên không nên lái xe tới khi được đánh giá bởi bs chuyên khoa đột quỵ


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn