» Chương 2: CẤP CỨU TIM MẠCH Chương 2: CẤP CỨU TIM MẠCH – Y học online

Bí quyết trở thành bác sĩ cấp cứu giỏi

Chương 2: CẤP CỨU TIM MẠCH



Câu hỏi

Case 1

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào cấp cứu do đột nhiên đánh trống ngực từ 5h trước. tiền sử chỉ có THA và đang dùng bendroflumethiazide. lúc vào tần số tim 170 bpm, HA 135/75 mmHg, thở 18/min và sp02 97% . ngoài mạch nhanh thì hiện tại cô vẫn ổn.  ECG của cô bên dưới (Figure 3.1).

a    Kể tên 3 bất thường trên ECG và chẩn đoán?

b    4 nguyên nhân thường gặp dẫn tới chẩn đoán này.

c    3 loại thuốc xử trí, liều và đường dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân này

d    4 xét nghiệm máu bạn cần làm cấp cứu để tìm nguyên nhân bất thường của ECG này     

e    Phác thảo cách tiếp cận kiểm soát nhịp ở bệnh nhân này

Case 2

Bệnh nhân nam 67 tuổi tiền sử tiểu đường kiểm soát bằng chế độ ăn và uống thuốc THA 15 phút trước khi có cơn đau ngực bên trái lan lên tay trái sau gắng sức vào buổi tối . ông có buồn nôn và vã mồ hôi khi đau, dịu đi khi ngồi xuống nghỉ tại nhà. vào khoa cấp cứu, ông lại có cơn đau ngực khi đang nghỉ ngơi. y tá cho thở oxy và mắc ECG (Figure 3.2).

a    Kể tên 3 bất thường trên ECG và chẩn đoán

b    Bạn xử trí với  aspirin và clopidogrel. con đường ức chế tiểu cầu của các [3] thuốc này như nào?

c    Tên 4 loại thuốc xử trí ban đầu với hội chứng vành cấp (ACS) ở bn này

d    Bạn hội chẩn với chuyên gia họ đề nghị bạn cung cấp 4 yếu tố nguy cơ TIMI. liệt kê 4 yếu tố nguy cơ để tính thang điểm TIMI        [4]

e    Dù được xử trí nhưng bệnh nhân vẫn đau ngực nặng kèm thay đổi động học khi làm lại ECG. lựa chọn điều trị của bạn lúc này?       [2]

Case 3

Bệnh nhân nam 62 tuổi vào cấp cứu vì đột nhiên đau ngực. ông mô tả đau như xé ngực và lan lên xương bả vai. tiền sử THA và nghiện thuốc lá. lúc vào mạch 115 bpm, HA: 205/110 mmHg, thở 26/min và sp02 95%. ECG có phì đại thất trái (LVH) nhưng không có thay đổi gợi ý thiếu máu cục bộ

a    Chẩn đoán có khả năng ở bệnh nhân này và mô tả sinh lý bệnh của nó?

b    Đưa ra 2 dấu hiệu lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán của bận      [2]

c    Với chẩn đoán bạn nghĩ tới. đưa ra 4 xử trí ngay lập tức bạn làm với bệnh nhân này                                                                   [4]

d    Đưa ra 3 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xác nhận chẩn đoán của bạn. [3]

e    Bạn phân loại nguyên nhân này như nào và hướng xử trí?

Case 4

Bệnh nhân nam 72 tuổi tiền sử sốt thấp hồi nhỏ vào cấp cứu vì bất tỉnh và mất ý thức khi đang đi bộ buổi sáng. lúc vào mạch 72 bpm đều, huyết áp 100/85 mmHg, thở 22/min và sp02 96%. nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức

a    Đưa ra 3 chẩn đoán phân biệt có thể gây tình trạng này với thông tin đã cho, chẩn đoán có thể nhất của bệnh nhân này?

b    Tam chứng cổ điển trong chẩn đoán bạn đưa ra?             [4]

c    Ngoài thông tin thu được khi nghe tim, dấu hiệu lâm sàng nào hỗ trợ chẩn đoán của bạn (2 dấu hiệu)?                                          [3]

d    Kể tên 2 dấu hiệu bất thường trên ECG liên quan tới chẩn đoán này

e    Bệnh nhân lúc này kêu đau ngực. Kể tên thuốc bạn sẽ dùng, 1 thuốc bạn sẽ tránh để xử trí tình trạng đau ngực của bệnh nhân này        [2]

Case 5

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, có thai 32 tuần vào cấp cứu vì đau ngực lan lên tay trái. cô có tiền sử THA vô căn và gia đình có bệnh tim thiếu máu cục bộ . ECG bên dưới (Figure 3.3):

Figure 3.3

a    Kể tên 4 nguyên nhân đau ngực có khả năng ở bệnh nhân mang thai hơn người không mang thai trong cùng độ tuổi                                           [4]

b    2 nguyên nhân tim mạch hàng đầu dẫn tới tử vong ở người mẹ?         [2]

c    Chỉ ra 2 bất thường trên ECG (Figure 3.3) và dựa vào ECG, đưa ra chẩn đoán cuối cùng của bạn?                                                                      [3]

d    Xử trí thích hợp nhất với chẩn đoán cuối cùng bạn đưa ra?

e    Đưa ra 4 bước xử trí tiếp theo trong phòng cấp cứu của bạn với bệnh nhân này.                                                                                            [4]

Case 6

Bệnh nhân nam 24 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực cách đây 2h và ngày càng khó thở. Bạn gái cậu cho biết cậu có hit cocain ở quán Bar hồi tối nhưng thi thoảng mới sài. bệnh nhân kích động, ECG được ghi lại bên dưới (Figure 3.4).

Figure 3.4

a    Phân tích ECG (Figure 3.4) mô tả bất thường bạn thấy.

b    Mô tả sinh lý bệnh đau ngực do cocaine ở bệnh nhân này

c    Thuốc ban đầu lựa chọn dùng cho bệnh nhân này?

d    Tên 3 loại thuốc có thể dùng trong tình huống này.

e    Nên tránh dùng loại thuốc tim mạch nào và tại sao?        

Case 7

Bệnh nhân nam 27 tuổi vào cấp cứu vì sốt cách đây 1 tuần, rét run và đau ngực kiểu màng phổi liên tục. ngửi bệnh nhân có mùi rượu và nhiều nốt kim chọc ở khuỷu và cổ tay. khám bệnh nhân sốt 38.8 °C. bạn lăn tăn liệu đây có phải 1 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE).

a    Kể tên 3 nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc IE?   [3]

b    Tên sinh vật hay gặp nhất trong IE liên quan tới tiêm chích?

c    Van tim nào có nguy cơ bị ảnh hưởng nhất ở bệnh nhân này và nêu 2 triệu chứng của IE đặc trưng với van này? 

d    Kể tên can thiệp bạn sẽ làm với bệnh nhân nghi IE.                    [3]

e    Sau lấy mẫu bệnh phẩm, kháng sinh ban đầu bạn dùng với bệnh nhân IE ngay lập tức là?

Case 8

Bệnh nhân nam 42 tuổi được vợ đưa vào cấp cứu vì tự nhiên mắt mờ đi từ 6h trước. vợ ông nói ông có kêu đau đầu từ hôm qua và hiện tại có hơi lú lẫn. ông không dùng thuốc gì nhưng có hút thuốc và uống rượu. lúc vào mạch 110, HA 230/130 và sp02 96%,  37.4 °C.

a    Định nghĩa THA nặng theo chỉ số huyết áp?                               [1]

b    Kể tên 4 triệu chứng của bệnh não do THA                      [2]

c    Ngoài bệnh não do THA, kể tên 3 trường hợp THA cấp cứu khác. các test để xác định mỗi loại?

d    Các bước chính xử trí bệnh não do THA ở bệnh nhân này?        [6]

e    Kể tên 4 tư vấn lối sống khuyến cáo bởi NICE cho bệnh nhân THA

Case 9

Bệnh nhân nam 26 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực 3 ngày lan lên phía cổ. bệnh nhân mô tả đau nhiều hơn khi đi bộ buổi sáng kèm khó thở . lúc vào mạch 110, HA 110/65, sp02 96%, 38.2 °C. ECG ghi lại bên dưới (Figure 3.5).

a    Mô tả bất thường trên ECG và chẩn đoán có thể ở bệnh nhân này (Figure 3.5)        [3]

b    Dấu hiệu lâm sàng bạn muốn tìm khi khám bệnh nhân này?       [1]

c    Kể tên 3 xét nghiệm máu bạn làm với bệnh nhân này? vì sao?

d    Xử trí ban đầu của bạn với bệnh nhân này?   [3]

e    Nêu bệnh nhân này kêu khó thở, có thể đang có biến chứng gì? kể tên 3 dấu hiệu lâm sàng và 3 test bạn dùng để phát hiện biến chứng này?    [4]

Case 10

Bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử suy tim vào cấp cứu vì khó thở tăng dần cách đây 2 ngày. người nhà cho biết ông không tuân thủ dùng thuốc và cảm giác ông đi tiểu rất nhiều. lúc vào nhìn bệnh nhân khó thở cấp. mạch 130 bpm không đều, HA 170/95 mmHg,  thở 28/min, sp02 86% . XQ phổi trong hình

Figure 3.6.

a    Mô tả bất thường trên phim (Figure 3.6).       [2]

b    Kể 4 dấu hiệu lâm sàng của suy tim bạn sẽ tìm khi khám

c    Kể tên 4 nguyên nhân gây mất bù ở bệnh nhân suy tim    [2]

d    Bạn sẽ xử trí cấp bệnh nhân này như nào? 3 thuốc (kèm đường dùng)

e    ECG bệnh nhân có rung nhĩ tần số 130−150. Bạn sẽ kiềm toát tần số như nào?

f     Bạn cho làm khí máu sau 1h điều trị:

pH            7.28

pO2         7.4  kPa

pCO2       6.0 kPa

HCO3      13.5 mEq/L

BE           −9.2

      Điều trị gì bạn sẽ làm lúc này?

Case 11

Bệnh nhân nam 30 tuổi vào cấp cứu vì đột nhiên hồi hộp kèm khó thở. em gái bệnh nhân cho biết bệnh nhân có tiền sử mắc hội chứng ‘Wolff-Parkinson-White Syndrome’ (WPW). bệnh nhân cảm giác khó chịu, mạch 180 bpm, huyết áp135/75 mmHg.

a    Bất thường nào trên ECG bạn thấy ở bệnh nhân WPW?

b    Mô tả bất thường của tim do hội chứng WPW.        [2]

c    Khi mắc ECG, bạn thấy rung nhĩ với tần số thất 180−200 bpm. kể tên 2 loại thuốc chống loạn nhịp phải tránh trong trường hợp này và tại sao?

d    Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như nào? kể tên 2 loại thuốc chống loạn nhịp có thể an toàn nếu dùng?

e    Dù bạn đã xử trí nhưng mạch vẫn tăng vọt lên 240 bpm và huyết áp tụt xuống 85/50 mmHg. bạn sẽ làm gì lúc này?   

Case 12

Bệnh nhân nữ 35 tuổi vào cấp cứu vì cách đây 2h đánh trống ngực liên tục. cô có tiền sử 20 năm bị trầm cảm và phải dùng thuốc, còn lại không vấn đề gì. lúc vào, mạch 200 bpm, huyết áp 95/60 mmHg, sp02 96%. dải nhịp sau ghi lại được (Figure3.7):

Figure 3.7

a    Chẩn đoán ECG này (Figure 3.7)?       [2]

b    Xử trí đầu tay tình trạng này?    [2]

c    Kể tên 3 loại thuốc và 3 nguyên nhân không do thuốc có thể dẫn tới tình trạng này. [6]

d    Bạn tính khoảng QT ở ECG bình thường lúc nghỉ như nào?       [2]

e    Nếu xử trí ban đầu không hiệu quả, 2 bước xử trí tiếp theo của bạn là gì? [2] [14]

Trả lời

Case 1

a    ECG (Figure 3.1) nhịp nhanh tần số 120−160.  tần số không đều và không có sóng P. chẩn đoán ở đây là rung nhĩ (AF) đáp ứng thất nhanh.

b    Nhiều nguyên nhân gây AF nhưng 1 số nguyên nhân gặp ở bệnh nhân cấp cứu như

Table 3.1

Nguyên nhân tim mạch gây AFNguyên nhân không do tim mạch AF
Bệnh tim thiếu máu cục bộCường giáp
Suy timPE
THASepsis
Bệnh van tim (van 2 lá)Nghiện rượu hoặc cai rượu
Hội chứng suy nút xoangHạ kali
Viêm màng ngoài timHạ thân nhiệt
Bệnh cơ timDo thuốc (cocaine)

c    ALS hướng dẫn dùng thuốc sau để kiểm soát tần số trong rung nhĩ (NICE khuyến cáo tương tự5):

●    B-blockers thường là đầu tay (e.g., metoprolol 5 mg IV or bisoprolol 5 mg PO)

●    CCB(e.g., verapamil 5 mg IV) nếu b-blockers chống chỉ định hoặc dung nạp kém(e.g., hen)

●    Digoxin 500−750 mcg IV or amiodarone 300 mg IV trong 30−60 minutes sau đó truyền 900 mg trong 24 hours khi có bằng chứng của suy tim

d    Xét nghiệm máu với rung nhĩ mới khởi phát gồm:

●    U&Es đánh giá rối loạn điện giải

●    Chức năng tuyến giáp như cường giáp

●    Ca2+ và Mg2+  (giảm đều gây loạn nhịp cấp)

●    FBC/CRP tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn

e    Xử trí rung nhĩ mục tiêu kiểm soát nhịp (đưa về nhịp xoang) khi rung nhĩ khởi phát dưới 48h ở bệnh nhân nữ này, triệu chứng loạn nhịp nhanh xảy ra dưới 5h nên xử trí chuyển nhịp. AF mới khởi phát sẽ tự chuyển về nhịp xoang, hỗ trợ bằng cách bù dịch nếu mất nước và điều chỉnh rối loạn điện giải trường hợp cần sốc điện, sốc điện khi có sử dụng an thần là lựa chọn với bệnh nhân AF. chuyển nhịp bằng thuốc như flecainide có thể dùng với bệnh nhân không có bệnh tim hay bất thường cấu trúc, khi bệnh nhân chống chỉ định với flecainide, amiodarone là lựa chon thay thế


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

4 bình luận
  1. chỗ ảnh ecg case 1 mất admin ơi

  2. Cho em hỏi bản sách giấy có đầy đủ câu trả lời của 12 case không Admin ?

Bình luận của bạn