» CASE 1-5 CASE 1-5 – Y học online

Bản chất của ECG

CASE 1-5



CASE 1

Trường hợp
Bệnh nhân nam, 28 tuổi.
Triệu chứng
Giáo viên thể dục không triệu chứng. ECG kiểm tra định kì.
Tiền sử
Bệnh nhân không triệu chứng
Cắt ruột thừa năm 17 tuổi
Khám
Mạch 50, nhịp đều
Huyết áp: 128/80.
JVP: không tăng
Tiếng tim: bình thường.
Nghe phổi: bình thường.
Không phù ngoại vi.
Xét nghiệm
FBC: Hb 14.8, WCC 6.2, PLT 229.
U&E: Na 140, K 4.4, urea 3.7, creatinine 78.
Chức năng tuyến giáp: bình thường.
XQ ngực: bóng tim kích thước bình thường, phổi bình thường.

Câu hỏi
1 ECG có hình ảnh gì?
2 Bạn tính nhịp tim như nào?
3 Nhịp tim bình thường không?
4 Cần thăm dò gì thêm?

Phân tích ECG

Đánh giá
Có sự thay đổi nhẹ nhịp tim trên ECG – khoảng cách các QRS (khoảng RR) có khác nhau chút. Điều này không phải bất thường, thay đổi nhẹ do nhịp tim và hô hấp
Trả lời
1 ECG chậm xoang nhưng bình thường.
2 Có 2 cách để tính tần số tim:
● Tốc độ chuẩn của giấy là 25 mm/s, sẽ có 300 ô vuông lớn mỗi phút trên bản ghi

Do đó bạn có thể đếm số ô vuông lớn giữa 2 phức bộ QRS liên tiếp – như ở đây, có 6 ô– lấy 300/6 ra tần số tim là 50
bpm. Phương pháp này áp dụng cho nhịp đều
● Ngoài ra, bạn có thê đếm tổng số QRS trong 30 ô vuông lớn. 1 dải nhịp 30 ô vuông lớn tương đương với 6s (tốc
độ giấy đọc 25 mm/s). bạn có thể đếm số QRS trong 30 ô vuông lớn sau đó nhân với 10 ra số QRS trong mỗi phút.
Phương pháp này áp dụng với nhịp không đều như trong rung nhĩ
3. Nói chung, nhịp chậm được định nghĩa khi tần số tim dưới 60 bpm. Tuy nhiên, luôn phải đánh giá với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đây là bệnh nhân trẻ, giáo viên thể dục, nhịp
tim khi nghỉ chậm tương đối không phải bất thường. Trường hợp này mạch chậm không đáng lo ngại
4. Bệnh nhân không cần thăm dò thêm- ECG này bình thường

Bình luận
● Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất của việc giải thích ECG là phải đặt trong bối cảnh lâm sàng của bệnh
nhân. Mặc dù ‘phạm vi bình thường’ đối với nhịp tim ở nhịp xoang là 60-100 lần / phút, tần số giữa 50-60 bpm hiếm khi
có ý nghĩa hoặc hậu quả lâm sàng. Nếu một bệnh nhân chơi thể thao, nhịp chậm khi nghỉ ngơi thì không nên chẩn đoán đây là bệnh lý
● Bất cứ khi nào bạn phân tích ECG, bạn nên bắt đầu câu hỏi “bệnh nhân bị như nào?” điều này sẽ cung cấp cho bạn đánh giá chính xác. Tương tự, khi ghi ECG, bạn nên chú ý lâm sàng kèm theo ghi thông tin bệnh nhân vào đầu bản ghi như lâm sàng, ngày/giờ thực hiện. Ví dụ bạn
ghi “bệnh nhân đánh trống ngực” hoặc bệnh nhân đau ngực 6/10 hoặc ECG bệnh nhân không triệu chứng

Điều này giúp cho bạn – và người khác sau bạn có thể phân tích ECG dễ dàng hơn
● Nhịp chậm xoang nhẹ như này có thể do thuốc (đặc biệt do thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, nhưa verapamil).
Đừng quên thuốc chẹn beta nhỏ mắt, nó có tác dụng toàn thân
● Sóng T âm ở aVR và V1 là bình thường
Further reading
Making Sense of the ECG: Heart rate, p 19; Sinus rhythm, p 29; Sinus bradycardia, p 31.

CASE 2

Phân tích ECG

Trả lời
1. Mỗi sóng P đều theo sau bởi QRS bình thường nhưng nhịp tim thay đổi. Theo dõi nhân khẳng định điều này liên quan với
hô hấp, với nhịp tim tăng lên khi hít vào và giảm khi thở ra. Đây là loạn nhịp xoang
2. Có sự thay đổi tần số tim khi hít vào, tăng phản xạ trong khi hít vào (do tăng phản hồi tĩnh mạch về tim)

và giảm tần số khi thở ra
3. Đây là đáp ứng sinh lý bình thường. Cơ chế loạn nhịp xoang đã được nghiên cứu và tranh luận trong nhiều năm. Có 1
số bằng chứng cho thấy đáp ứng thay đổi của tần số tim liên quan các receptor cảm áp ở động mạch cảnh và/hoặc receptor
tim-phổi. 1 giả thuyết khác là cơ chế thần kinh trung ương (tần số tim được kiểm soát bởi trung tâm hành tủy). Trung tâm tủy và nhân ambiguus, chi phối hoạt động phó giao cảm qua thần kinh
phế vị, ảnh hưởng lên nút xoang. Khi hít vào kích thích vùng nhân vòng (accumbens) ức chế phản xạ phế vị làm tăng nhịp tim trong khi thở ra kích thích phản xạ phế vị làm giảm nhịp tim
4. Không cần điều trị. Giải thích với bệnh nhân kết quả này bình thường

Case 3

Phân tích ECG



Bình luận
Sóng P kết hợp với nhịp lạc vị nhĩ thấy ở cuối sóng T trước nó

Answers
1. ECG có hình ảnh nhịp xoang có lạc vị nhĩ (nhịp thứ 7 trên
dải nhịp).
2. Cà phê và cocacola là đồ uống có thể kích thích lạc vị
nhĩ, bệnh nhân nên bỏ thói quen uống đồ uống này. 1 số
nguyên nhân khác như rượu hay nicotin cũng có thể khởi phát và nên tránh
3. Hiếm khi cần điều trị

CASE 4

Phân tích

Answers
1 Khoảng PR hơn 200ms, vì vậy dẫn truyền qua nút nhĩ thất bị trì hoãn; sự trì hoãn này không đổi trong mỗi chu kỳ tim.
Đây là block nhĩ thất cấp 1 (‘first- degree heart block’).
2. Block AV cấp 1 có thể là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ tim, hạ kali, thấp tim, bệnh Lyme và do thuốc như digoxin, beta
blockers, calcium channel blockers và quinidine. Nó cũng có thể là hiện tượng sinh lý bình thường, đặc biệt ở người trẻ có tăng trương lực phế vị (ví dụ trong khi ngủ)

3. Block AV cấp 1 không phải nguyên nhân gây các triệu chứng và thường không cần điều trị trừ trường hợp đặc biệt

Bình luận
● Block AV cấp 1 thường không có triệu chứng và
không cần điều trị. Hiếm khi chuyển thành block AV 2 hay 3. Nguyên nhân liệt kê bên trên
● Block AV 1 không cần đặt máy tạo nhịp
Further reading
Making Sense of the ECG: First-degree atrioventricular block, p 118

CASE 5

Bình luận
● Nhịp chậm xoang có thể bình thường ở vận động viên và đa số người khi ngủ
● Luôn tìm kiếm các nguyên nhân có thể điều trị như do dùng thuốc (đặc biệt là các thuốc chẹn beta, digoxin
hoặc thuốc chẹn kênh canxi có kiểm soát tần số như verapamil). Đừng quên rằng chẹn beta nhỏ mắt cũng có tác dụng toàn thân. Các nguyên nhân khác như suy giáp, hạ thân nhiệt, thiếu máu cục bộ và nmct, tăng áp lực nội sọ, tăng ure huyết, vàng da tắc mật và rối loạn điện giải
● Không nên dùng thuốc chẹn beta như là thuốc đầu tay để điều trị THA chỉ khi có chỉ định khác. Do đó nên thay thế thuốc khác trong trường hợp này. Với bệnh nhân THA trên 55 tuổi lưa chọn sẽ là CCB hoặc thiazide

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn để điều trị nhịp chậm có triệu chứng, nhưng cần chẩn đoán nguyên nhân chính xác. Trong trường hợp này, ngừng thuốc rồi đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. Nếu vẫn còn triệu chứng và mạch chậm cần tìm nguyên nhân và điều trị
Further reading
Making Sense of the ECG: Sinus bradycardia, p 31; Indications for temporary pacing, p 223; Indications for
permanent pacing, p 225.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of hypertension in adults in primary care – updated guidance. Clinical guideline 34. London: NICE, 2006.Available at www.nice.org.uk/guidance/CG34


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn