CASE 8 HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH SAU BỆNH | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa CASE 8 HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH SAU BỆNH | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Avoiding Errors in General Practice

CASE 8 HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH SAU BỆNH



Alison, giáo viên tiếng Anh 51 tuổi, đã hỏi ý kiến của bác sĩ Chowdury sau kỳ nghỉ ở Goa. Đến cuối kỳ nghỉ, cô xuất hiện đau bụng dưới và khi trở về Anh, cô đã bị tiêu chảy. bác sĩ Chowdury đã cấy phân và khám cho cô qua điện thoại 1 tuần sau đó. Vẫn tiêu chảy và kèm máu trong phân, cấy phân âm tính. Tiến sĩ Chowdury đã giới thiệu Alison tới bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để loại trừ bệnh viêm ruột. Tuy nhiên bệnh nhân không đến theo hẹn, có lẽ vì các triệu chứng của cô đã ổn định.

Alison đến khám bác sĩ Browne sáu tháng sau đó. Cô than phiền tiêu chảy 4 hay 5 lần trong 2 tuần trước đó. Cô đau bụng dưới không liên tục nhưng không có máu hay nhầy trong phân. Cô không sụt cân, năm ngoái cô cũng bị 1 đợt tiêu chảy. Tiêu chảy dường như liên quan đến căng thẳng trong công việc. tiền sử gia đình cô không bị viêm đại tràng hay ung thư đại tràng. Ông không khám Alison vì trông cô hoàn toàn bình thường

Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

Bác sĩ Browne đã xét nghiệm máu, đề nghị Alison dùng loperamide và hẹn khám lại sau 2 tuần.

Xét nghiệm máu kết quả CTM, sinh hóa và glucose bình thường. CRP 83 và độ nhớt huyết tương 1,91

Hai ngày sau, Alison cảm thấy tệ hơn, cô sụt cân, tiêu chảy tăng lên 10 lần /ngày và có máu trong phân.

Cô đi khám và y tá ghi nhận răng Alison trông “nhợt nhạt và không khỏe”. Mặc dù vậy ghi nhân nhiệt độ, mạch và huyết áp của cô vẫn bình thường. cô không được khám bụng

Alison trở lại phòng khám sau 3 ngày. Bác sĩ White nhận xét về bệnh sử tiêu chảy trong 2 tuần có máu trong phân. Khám mạch 84, HA 128/80; bụng mềm nhưng ấn đau vùng hố chậu trái. Bác sĩ White không ghi nhận rằng cô đã để ý kết quả máu lắng hay CRP. Cô chẩn đoán ‘? viêm đại tràng ‘. Nuôi cấy phân và kê toa ciprofloxacin kèm tiếp tục dùng loperamide. Hẹn khám lại sau 3 tuần

Bạn sẽ chẩn đoán phân biệt với cái gì?

Hai ngày sau đó, Alison vào viện vì mệt mỏi và được chẩn đoán viêm loét đại tràng nặng do độc tố gây giãn đại tràng (toxic megacolon). Alison phải cắt toàn bộ đại tràng do hoại tử ruột. sau phẫu thuật điều trị tốn kém do nhiễm trùng huyết. cô ra viện sau 6 tuần 

Alison đã kiện ba bác sĩ. Cô lập luận rằng cô không được đánh giá đúng bệnh, và phải có chẩn đoán phân biệt với viêm ruột và bác sĩ đã bỏ qua sự bất thường của kết quả máu

Ý kiến chuyên gia

Tiêu chảy cấp là triệu chứng hay gặp. HPA định nghĩa tiêu chảy cấp là ba hoặc hơn đợt tiêu chảy dưới 14 ngày (HPA, 2010).

20% dân số Anh bị viêm ruột trong một năm; Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy viêm dạ dày ruột phổ biến hơn, ước tính 1,4 đợt viêm ruột do lây nhiễm ở người / năm (Herikstad et al., 2002).

Các đặc điểm lâm sàng của viêm ruột là:

đau bụng, tiêu chảy và nôn. 76% bệnh nhân bị tiêu chảy do nhiễm trùng không còn triệu chứng sau ba tuần (Cumberland, 2003). Hướng dẫn năm 1996 của Anh về việc điều trị viêm ruột viết: “Hầu hết các đợt viêm ruột kéo dài dưới 14 ngày. Cần kiểm tra thăm dò thêm nếu các triệu chứng kéo dài “(Farthing và cộng sự, 1996).

Bác sĩ nên quan tâm tới tiền sử buồn nôn, nôn, máu trong phân và sụt cân. Đánh giá tình trạng mất nước, nhiệt độ, mạch, huyết áp và tình trạng bụng. Thông thường chỉ cần khám trực tràng nếu có ỉa máu.

Phần lớn các trường hợp viêm ruột ở người lớn không cần thăm dò thêm và không có phương pháp điều trị cụ thể nào ngoài bù nước.

Một báo cáo đánh giá trong năm 2009 của BMJ về việc xử trí tiêu chảy cấp (được định nghĩa là tiêu chảy kéo dài dưới bốn tuần) làm cho tiêu chảy cấp có giá trị tiên lượng thấp đối với bệnh viêm đường ruột hoặc ung thư đại tràng nhưng đó các triệu chứng thường phải đánh giá kịp thời (Jones và Rubin, 2009).

Dấu hiệu Cờ Đỏ sẽ là:

. các triệu chứng kéo dài

. sụt cân

. máu hoặc mủ trong phân

. mệt lả

. sốt

. sốc

. chuyến đi gần đây ra nước ngoài

. sử dụng kháng sinh gần đây.

Hầu hết các bác sĩ đều không nuôi cấy hoặc xét nghiệm máu trừ khi tiêu chảy không giảm sau 1 tuần hoặc có máu trong phân.

Chỉ có 2-5% mẫu phân là dương tính và thậm chí nếu âm tính vẫn có thể nhiễm khuẩn ở bệnh nhân tiêu chảy, ví dụ: virus, tiêu chảy của người đi du lịch (enterotoxic E. coli). Vì lý do này, HPA khuyến cáo rằng các mẫu phân chỉ

Cần làm trong một số trường hợp (HPA, 2010). Chúng bao gồm các trường hợp được đánh dấu ‘cờ đỏ’.

Xét nghiệm máu thường quy bao gồm CRP, ESR hoặc độ nhớt huyết tương (tăng trong viêm ruột hoặc bệnh viêm ruột do vi khuẩn), công thức máu, urê, điện giải và xét nghiệm chức năng gan.

Điều trị của bác sĩ Chowdury trong năm 2008 là hợp lý khi giới thiệu cô tới bác sĩ khác để làm xét nghiệm thăm dò thêm. Cô đã không đến vì có lẽ tình trạng đã tốt lên

Khi Alison khám lại vào năm sau, cô xuất hiện triệu chứng trong hai tuần. bác sĩ Browne ghi lại tiền sử cẩn thận bao gồm cả việc Alison đã có một đợt tương tự sáu tháng trước đó. bác sĩ Browne đã kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp và khám bụng nhưng đa phần đều bình thường

Ở giai đoạn này, chẩn đoán phân biệt của bs Browne gồm tiêu chảy, lo âu / căng thẳng, bệnh viêm ruột (theo chẩn đoán cũ) và viêm túi thừa. Ung thư đại tràng, và hc ruột kích thích sau nhiễm khuẩn là những khả năng khác mặc dù bệnh sử khá ngắn. Alison không được ghi nhận đặc điểm nghi ngờ cường giáp. bác sĩ Browne không ghi chẩn đoán phân biệt. Ông cho xét nghiệm nhưng không làm xét nghiệm miễn dịch với bệnh mặc dù không yêu cầu xét nghiệm kháng thể đối với bệnh Coeliacs (tiêu chảy phân mỡ). Một số khuyến cáo nên cấy phân nếu tiêu chảy 2 tuần nhưng điều này không bắt buộc

bác sĩ Browne đã ghi lại ‘bệnh nhân rất căng thẳng’ và dường như đã coi ‘căng thẳng’ là một yếu tố khởi phát. Ông không ghi nhận tiền sử gợi ý hội chứng ruột kích thích (NICE, CG61). Hội chứng ruột kích thích có thể sau một đợt tiêu chảy nhiễm khuẩn nhưng thời gian xuất hiện triệu chứng quá ngắn để gây tiêu chảy ở bệnh nhân này

 bác sĩ Browne dùng loperamide xử trí tiêu chảy có thể làm nặng thêm bệnh viêm ruột và tăng khả năng gây độc tố do vi khuẩn làm giãn đại tràng (toxic megacolon). Tuy nhiên, nó là thuốc điều trị chuẩn nhưng vấn đề ở đây bệnh nhân có ỉa máu. Nói chung ông cho thuốc hợp lý, ông không kiểm tra cho Alison kỹ nhưng điều này không ảnh hưởng tới kết quả của đợt khám

Vấn đề ở chỗ kết quả CRP 83 (và độ nhớt của 1,91) là cao và cho thấy có vi khuẩn gây viêm đại tràng hoặc viêm ruột.

Rõ ràng từ hồ sơ cho thấy thể trạng Alison khá tốt, ghi nhận là “nhợt nhạt và không khỏe”. Alison có tiền sử tiêu chảy trong 3 tuần ngày càng nặng, ỉa phân máu và sụt cân. Trong bất kỳ trường hợp nào, Alison nên được khám bụng và phải được xét nghiệm máu.

Không thể bảo vệ hành động của Dr White. Ông đã ghi tiền sử không chính xác và không lưu ý đến 2 giai đoạn đầu của tiêu chảy có máu hoặc các giai đoạn cấp tính. Alison hẳn là không khoẻ. Bác sĩ nên đề nghị Alison nhập viện 

Phán quyết

Alison đã kiện ba bác sĩ gia đình – bác sĩ Chowdury, người khám đầu tiên cho cô sau kỳ nghỉ tại Goa, bác sĩ Browne, người khám cho cô 6 tháng sau, có xét nghiệm máu và hẹn khám lại sau 2 tuần và bác sĩ  White khám cho cô 2 ngày trước khi đồng nghiệp chẩn đoán viêm đại tràng loét nặng và độc tố gây giãn đại tràng. Như đã nêu trong phần ý kiến chuyên gia, sẽ rất khó để bảo vệ quan điểm điều trị của bác sĩ.

Trường hợp này Alison kiện thành công. Các bác sĩ phải chịu trách nhiệm về sơ suất của mình

TÓM LẠI

. Nếu bệnh nhân bị tiêu chảy cấp kéo dài nên cho nhập viện. tiêu chảy tự hết thường do viêm ruột

. Nếu bệnh tiêu chảy không hết trong vòng 7-10 ngày, cần xem lại chẩn đoán viêm ruột . cân nhắc chẩn đoán viêm ruột nếu có ỉa máu, sụt cân hoặc không tự hết trong vòng 7-10 ngày 


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net