» CASE 6: ĐAU BẮP CHÂN CASE 6: ĐAU BẮP CHÂN – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

CASE 6: ĐAU BẮP CHÂN



Cheryl, 32 tuổi, khám bác sĩ David ngoài giờ vào 1 buổi sáng thứ 7 vì đau bắp chân trái 2 ngày nay. Cô sợ có thể bị DVT vì cô đang quan tâm đến việc liệu đó có thể là một DVT bởi vì cô đang dùng thuốc tránh thai và chuẩn bị có 1 chuyến bay đi du lịch ở tenerife . cô chơi bóng rổ từ hôm thứ 3 nhưng không bị chấn thương

Đặc điểm gì trên lâm sàng làm bạn có thể nghĩ tới dvt?

Bác sĩ David xác định cô không có tiền sử DVT. Cô có hút thuốc. Khi kiểm tra, bắp chân trái cô đau, tại 1 vị trí. Ông thấy bắp chân trái có sưng lên 1 chút kèm 1 vết phồng phù nề mắt cá chân bên phải. Cheryl nghĩ cô

“giữ nước” do thuốc tránh thai

Bạn sẽ làm gì bây giờ?

Bac sĩ David nói rằng ông không nghĩ Cheryl bị DVT nhưng ông không thể loại trừ nó. Ông khuyên cô nên đến bệnh viện để kiểm tra nhưng cô lo điều này làm chậm kỳ nghỉ của mình. Họ đồng ý rằng nếu bắp chân trở nên đau hoặc phù nhiều hơn, cô sẽ khám ở Tenerife.

Sau một vài ngày nghỉ, chân trái của cô sưng lên to hơn và cô đến khám tại bệnh viện, chênh lếch 4cm so với chân bên kia.D dimer tăng nhiều và siêu âm có huyết khối tĩnh mạch nông và khoeo bên chân trái. Dù đã dùng chống đông nhưng cô vẫn có nguy cơ xuất hiện hội chứng viêm tĩnh mạch. Cô đã kiện bác sĩ David vì bác sĩ đã không chẩn đoán ra và bắt cô phải đến bệnh viện để điều trị vào sáng thứ 7 hôm đó

Bạn nghĩ vụ kiện có thành công?

Ý kiến chuyên gia

Chẩn đoán chậm hoặc sai DVT và PE thường là nguyên nhân kiên bác sĩ. Khó khăn là đau và sưng chi dưới tương đối hay gặp và thường không phải do DVT.

DVT thường nghi ngờ ở phụ nữ trẻ tuổi có dùng thuốc tránh thai uống nhưng rõ ràng, nhiều phụ nữ đang dùng thuốc và ít bị DVT. Nguy cơ tương đối của việc uống thuốc ngừa thai bị DVT gấp 3 lần người bình thường. Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối của DVT thấp, khoảng 1 trên 1000 mỗi năm (tăng gấp đôi sau 70 tuổi). Ở một phụ nữ 32 tuổi, tỷ lệ này thấp dù cô ấy có đang dùng thuốc ngừa thai uống hay không

Do thực tế nghi ngờ trên lâm sàng và chẩn đoán DVT rất khó, đã có nhiều quy tắc dự đoán lâm sàng được dùng để hỗ trợ độ chính xác của chẩn đoán. Phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất trong bệnh viện có lẽ là thang điểm Wells (Wells et al., 2006). Điều này được lặp lại trong Bảng 6.1.

Trong nghiên cứu ban đầu 16% dân số bị DVT, 75% những người có điểm số từ 3 trở lên bị DVT và chỉ có 3% những người có điểm số không hoặc ít hơn.

nghiên cứu chăm sóc ban đầu ở Hà Lan với xác suất DVT là 29% đã cho thấy 37,5% (điểm 3 hoặc trên 3) và và 12% với điểm dưới 3. Vì vậy, vai trò của thang điểm Wells trong chăm sóc ban đầu vẫn còn không chắc chắn.

Trên thực tế, một bác sỹ đa khoa có thể thu thập thông tin đánh giá theo thang điểm Wells, đề nghị làm test D Dimer chỉ khi Điểm Wells là 0 hoặc dưới 0 (khi D Dimer âm tính nên loại trừ chẩn đoán vì xác suất của DVT chỉ là 0,3%) và nếu không thì nên chụp và đánh giá nếu điểm Wells là 1 hoặc hơn, hoặc nghi ngờ lâm sàng và Dimer D không có sẵn.

Trường hợp này minh hoạ một số vấn đề xảy ra khá thường xuyên trong các trường hợp y khoa.

Một vấn đề là vấn đề ưng thuận. bs David ghi lại rằng ông đã “đề nghị” Cheryl đến bệnh viện nhưng cô quyết định không đến. quyết định của cô chỉ giúp cô về trách nhiệm pháp lý nếu cô được David giải thích đầy đủ về hậu quả của quyết định của cô.

Trong thực tế, rất hiếm thấy những chứng cứ được chứng minh về những ‘bất đồng ý kiến’ như vậy.

Trong trường hợp này, cần phải nói với Cheryl rằng cô có nguy cơ mắc DVT và nếu không xử trí có thể dẫn tới tử vong do tắc nghẽn mạch phổi hoặc nhồi máu phổi do DVT. Cheryl lập luận rằng cô sẽ không quyết định bay đi nghỉ nếu cô đã được thông báo như vậy.

Vấn đề thứ hai là vấn đề đo lường và tài liệu. bác sĩ David ghi lại rằng bắp chân ‘sưng lên một chút’. Rõ ràng đây là một thông tin không cụ thể.

Một khó khăn nữa là tiền sử có nguyên nhân 2 ngày sau khi cô chơi bóng rổ

Điểm Wells của Cheryl có thể là 3 nếu bác sĩ David đã đo cằng chân của cô và xác suất DVT có thể từ 30-60% 

Phán quyết tòa án

luật sư của Cheryl sẽ tiếp xúc với chuyên gia để xác định bs David có vi phạm nghĩa vụ của mình đối với cô hay không. Họ sẽ cung cấp cho chuyên gia của họ về quá trình khám và tư vấn của bs David. Báo cáo của chuyên gia sẽ dựa trên bằng chứng này. Trong lời khai của cô, Cheryl sẽ mô tả cuộc tư vấn. Cô sẽ nhớ lại lời khuyên mà bác sĩ David đã khuyên cô về việc có nên đi đến Tenerife vào chiều hôm đó hay đến bệnh viện để làm xét nghiệm. Có vẻ như bác sĩ David đã không đưa ra lời khuyên đầy đủ về nguy cơ mà cô ấy sẽ gặp phải nếu không đến bệnh viện và nếu có cô ấy sẽ ở lại để làm xét nghiệm. Trừ khi anh ta ghi lại đầy đủ lời khuyên của anh ta về những rủi ro mà cô ta sẽ gặp phải, bs David sẽ gặp bất lợi đáng kể trong quá trình tố tụng.

Do đó sự thành công của vụ kiện tụng của Cheryl phụ thuộc Thẩm phán có tin cô hay bác sĩ David.

Cheryl sẽ được bồi thường cho những đau đớn mà cô không đáng có và nếu sau đó không tiến triển hội chứng viêm tĩnh mạch.

CHÚ Ý

. Khi đánh giá trường hợp nghi DVT, các yếu tố liệt kê trong thang điểm Wells. Điều quan trọng là đảm bảo rằng những thông tin này được đưa ra và ghi lại.

. Chỉ yêu cầu test D Dimer (nếu có) nếu Điểm Wells là 0 hoặc ít hơn. Kết quả âm tính sẽ loại trừ DVT, nếu điểm Wells là 1 hoặc hơn cần đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh

. Nếu có khả năng DVT và không có D Dimer nên đến bệnh viện.

Điểm chung

. Khi một bệnh nhân từ chối làm theo lời khuyên, hoặc đưa ra quyết định chống lại việc điều trị, bạn phải thông báo và ghi lại đầy đủ về hậu quả của quyết định đó.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net