» CASE 4 BN NAM CHOÁNG VÁNG CASE 4 BN NAM CHOÁNG VÁNG – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

CASE 4 BN NAM CHOÁNG VÁNG



Bernard đã 60 tuổi đến khám bs Carter vào tối 1 ngày cuối tuần. Ông cho biết ông thức dậy ngày hôm đó, ra khỏi giường và thấy căn phòng quay cuồng. Ông nôn 2 lần. trong sáng đó, ông thấy không ổn định và rất lo lắng. vài ngày trước ông có đau họng và khó chịu. tối trước đó định uống chanh nóng với whisky nhưng không thể uống nó. Ông đã tạo hình mạch vành và đặt stent 2 năm trước đây, đang dùng statin, aspirin và chẹn beta

Bạn sẽ làm gì bây giờ?

Bs Carter khám thấy bệnh nhân chóng mặt nhiều, khó khăn khi đứng thẳng. đi lại khó khăn nhưng đi được nếu giữ đầu. ông cảm thấy dễ chịu khi ngồi yên 1 chỗ hay nằm xuống. Ngoài ra ông đau đầu nhẹ, không có yếu chi, có đau họng và khàn giọng

Chẩn đoán phân biệt của bạn?

bác sĩ Carter khám thấy bệnh nhân vẫn khỏe nhưng lo lắng,

nhiệt độ 37,4 ◦C, mạch 64 / phút đều và huyết áp 174/92 mmHg. Bs Carter cho làm test  Hallpike nhưng bệnh nhân xuất hiện chóng mặt, lo lắng, kích động. Bs Carter nghi Bernard bị viêm mê đạo tai (labyrinthitis) do virus và viêm họng nên kê đơn stemetil và paracetamol.

con trai của Bernard đến thăm ông vào ngày hôm sau thấy ông sốt cao và ho nặng. ông được đưa đến phòng cấp cứu chụp XQ chẩn đoán viêm phổi

Ngày hôm sau, y tá chú ý thấy Bernard bị nghẹn khi nuốt chất lỏng, giọng khàn và ho yếu, mồm không đối xứng (lưỡi gà di chuyển sang trái)

Bernard uống nước thấy nước chảy sang má trái, có rung giật nhãn cầu, hội chứng Horner bên phải, không thể đi nếu không có trợ giúp

MRI phát hiện nhồi máu lan tỏa bán cầu não phải và vùng dưới tiểu não. Chẩn đoán xác định viêm phổi hít thứ phát sau cơn đột quỵ não.

Bernard yếu dần, mất nước và dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài. MRI lần nữa thấy nhồi máu lan rộng hơn vùng tủy lưng. Bernard chỉ hồi phục 1 phần

Bernard kiện bác sĩ Carter vì không nghĩ đến khả năng bị đột quỵ và bỏ qua vấn đề khó nuốt và kiện bệnh viện ban đầu không nghĩ đến đột quỵ mà đi điều trị viêm phổi

Bạn có nghĩ rằng vụ kiện của ông sẽ thành công?

Ý kiến chuyên gia

Chóng mặt- vertigo là triệu chứng khó khăn khi đánh giá nên cần phải đánh giá cẩn thận. Nó tương đối chung chung. 1 bác sĩ có thể gặp 10-20 trường hợp chóng mặt cấp mỗi năm  (McCormick et al., 1995). Phần lớn do tiền đình hoặc tổn thương ngoại vi. Khoảng 40% chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế (BPPV), 40% sẽ do viêm dây thần kinh tiền đình cấp tính và còn lại là những cơn đau nửa đầu tiền đình (Barraclough & Bronstein, 2009). Tuy nhiên, các bác sĩ cần phải phân biệt với trường hợp chóng mặt do tổn thương não (Chủ yếu là đột quỵ thân não) từ các nguyên nhân ngoại biên gây chóng mặt.

Trong trường hợp này có một số triệu chứng cảnh báo để bác sĩ Carter nghĩ đến tổn thương thân não chứ không phải nguyên nhân ngoại vi.

Ở tuổi 60 là tuổi có nguy cơ tai biến mạch máu. Kèm theo ông đi lại khó khăn, giọng nói khàn, không thể uống rượu dù đã pha ra (khó nuốt)

Bác sĩ Carter nên để cho bệnh nhân uống 1 ly nước để kiểm tra vấn đề khó nuốt. nên nhìn bệnh nhân đi bộ, chú ý yếu chi. Nếu có bất thường nên nghĩ đến đột quỵ (NICE,Tháng 7 năm 2008, hướng dẫn lâm sàng về đột quỵ).

Bởi vì cấu trúc trong não được sắp xếp chặt chẽ với nhau, nếu chóng mặt mà không có vấn đề thần kinh khác (nhìn đôi, lệch mặt, tê bì da mặt, khó nuốt, nói khàn, yếu chi) thì ít khi do nguyên nhân trung ương

Một nghiên cứu 1666 bệnh nhân ở độ tuổi trên 44 vào khoa cấp cứu của Mỹ vì ‘chóng mặt’ có 53bn  (3,6%) là do đột quỵ hoặc TIA. Ở những bệnh nhân với ‘chóng mặt’ mà không có triệu chứng khác chỉ 0,7% từng bị đột quỵ hoặc TIA (Kerber et al., 2006).

Bác sĩ Carter đã cố gắng tìm chẩn đoán nhưng cẩu thả trong thăm khám, bỏ qua dấu hiệu khó nuốt, nói khàn, lệch mặt, yếu vòm miệng, dáng đi mất cân đối…

Về Pháp lý

Các chuyên gia cho rẳng bác sĩ Carter cẩu thả khi không khám dấu hiệu thần kinh. Nếu làm vậy, bệnh nhân sẽ được xử trí đúng.

trong những giờ trước khi con trai của ông đến thăm, dường như Bernard tiến triển viêm phổi do hít vì nuốt khó, viêm phổi sẽ nặng hơn khi có dấu hiệu thần kinh khu trú và ảnh hưởng tới phần đời còn lại của Bernard. Ông đã kiện bác sĩ và bệnh viện.

Điểm lưu ý

Cụ thể cho các trường hợp

–     Trong trường hợp chóng mặt cấp tính cần nghi ngờ đột quỵ não.

–     Kiểm tra thời gian khởi phát có liên quan tư thế, đau đầu hay thính giác  ?  

–   kiểm tra mắt, cử động và rung giật nhãn cầu, khó nuốt hay khàn tiếng

–    kiếm tra dáng đi, mất điều hòa vận động, soi tai kiểm tra cholesteatoma.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net