» Case 34 A hypertensive 38-year-old woman Case 34 A hypertensive 38-year-old woman – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

Case 34 A hypertensive 38-year-old woman



Diana sinh con thứ 2 ở tuổi 32. Huyết áp của cô hơi cao vào cuối thai kỳ đợt này. Khi kiểm tra sau sinh, huyết áp của cô là 140/90 mmHg. Trong hai năm tiếp theo, huyết áp của cô cũng được đo vài lần thấy huyết áp tâm thu của cô là 150-160 mmHg và huyết áp tâm trương 90-100. Creatinine và cholesterol của Diana bình thường.

Bác sĩ Williams quyết định điều trị cho cô bằng atenolol.

Bạn sẽ làm gì?

Trong bốn năm tiếp theo, việc theo dõi khá liên tục và Diana hoàn toàn tuân thủ dùng thuốc, Các chỉ số huyết áp dao động trong khoảng 160–180 mmHg và 90–105 mmHg.

Vào năm 2009, ở tuổi 38, Diana đột ngột bị đau đầu dữ dội và ngã gục ở nhà. Cô được đưa đến bệnh viện và phát hiện có xuất huyết động mạch não giữa bên phải. Diana đã phải mở sọ lấy khối máu tụ. tiếc là cô chỉ phục hồi 1 phần và di chứng nặng nửa người trái. Cô chỉ có thể đi bộ khoảng 100m, xa hơn phải ngồi xe lăn. Kiểm tra phát hiện THA của cô thứ phát do thận đa nang

Người ta cho rằng bác sĩ Williams nên tìm nguyên nhân gây THA của Diana do tuổi của cô còn trẻ, nếu phát hiện thận đa nang nên giới thiệu cô tới bác sĩ thận học để kiểm soát tốt hơn chứng THA. Ngoài ra việc điều trị thuốc của cô chưa đúng

Ý kiến chuyên gia

khảo sát sức khỏe của Anh 2009 cho thấy 32% đàn ông và 27% phụ nữ tuổi 35 có huyết áp

 140/90 hoặc cao hơn hoặc đang điều trị tăng huyết áp (NHS, 2009). Ít nhất 95% trường hợp là ‘nguyên phát”. Nguyên nhân thứ phát của THA nên nghĩ tới ở những người 35 tuổi trở xuống, khó kiểm soát huyết áp và những người có nguyên nhân nền

Tại thời điểm này nên chẩn đoán THA nếu có 3 lần đo ≥ 160/100 (Williams và cộng sự, 2004). Nếu huyết áp nằm trong khoảng 140/90 và 160/100, nguy cơ tim mạch của bệnh nhân cần được đánh giá và bệnh nhân được điều trị nếu chỉ số này tăng hơn 20% trong 10 năm.

Những hướng dẫn này đã được thay thế bởi những hướng dẫn được công bố vào tháng 8 năm 2011 bởi NICE. Trong trường hợp này, không rõ cơ sở nào chẩn đoán tăng huyết áp. Việc lựa chọn thuốc chống THA là thích hợp vì Diana ở độ tuổi sinh đẻ. Bác sĩ Williams có thể chọn ACEI nhưng phải cảnh báo bệnh nhân nếu muốn có thai. Hướng dẫn mới nhất là các chất ức chế ACE, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và chlorothiazide gây quái thai và không nên sử dụng trong thai kỳ. Các bằng chứng hạn chế có sẵn không cho thấy các thuốc hạ áp khác liên quan tới bất thường bẩm sinh trong giai đoạn thai kỳ (NICE, 2011).

Vấn đề nan giải nhất là bác sĩ Williams dường như không đánh giá cao sự cần thiết phải thăm dò thêm cho Diana. Nếu anh ta làm như vậy, việc chẩn đoán bệnh thận đa nang (PKD) gây THA sẽ chẩn đoán 4 hoặc 5 năm trước khi Diana bị xuất huyết dưới nhện.

PKD là tình trạng bệnh di truyền ảnh hưởng tới 50% trẻ em có cha mẹ bị. tỷ lệ 1/400-1/1000  (Gabow, 1993).

Chẩn đoán bằng siêu âm phát hiện thận đa nang siêu âm có thể yêu cầu làm vì nhiều lí do: thận đa nang PKD, tiểu máu không triệu chứng hoặc tìm nguyên nhân gây THA thứ phát (Gabow, 1993).

Biến chứng thường gặp nhất của PKD là gây THA thứ phát. 60% người trưởng thành tiến triển THA khi họ bắt đầu có suy giảm chức năng thận (Gabow, 1993). Phình động mạch ‘não’ cũng liên quan đến PKD. Tỷ lệ phình động mạch não ở bệnh nhân PKA khoảng 0% và 40%. Ba nghiên cứu cùng nhau sàng lọc tổng cộng 273 bệnh nhân PKD không triệu chứng phát hiện có 13 bệnh nhân bị phình động mạch não (tỷ lệ 5%) (Gabow, 1993).

Điều trị tăng huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ và bệnh tim ở tất cả các bệnh nhân (cho dù họ có PKD hay không). Bằng chứng là điều trị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình (140 đến 180 mmHg tâm thu và 90 đến 110 mmHg tâm trương) ở những bệnh nhân ‘tăng huyết áp vô căn” (trái ngược với những người bị tăng huyết áp thứ phát do PKD) làm giảm nguy cơ đột quỵ từ 30% đến 43% (MRC, 1985; Wood và cộng sự, 1998). Việc giảm tỷ lệ phần trăm có thể là lớn hơn với đột quỵ xuất huyết. Tuy nhiên, để ‘chứng minh’ nguyên nhân trong việc kiện tụng dân sự, nguy cơ bị đột quỵ sẽ phải giảm hơn 50% \ Các chuyên gia có thể sẽ tranh luận vấn đề này trong trường hợp này.

Một vấn đề nữa, liên quan đến vi phạm trách nhiệm và nhân quả, là vấn đề điều trị THA đủ chưa? Một đánh giá của BMJ trong năm 2004 nhận xét rằng, chỉ 1/3 số bệnh nhân THA được kiểm soát đầy đủ (Campbell & Murchie, 2004).

Một nghiên cứu ở Anh cho thấy 40% bệnh nhân được điều trị THA không đúng (Vrijens và cộng sự, 2008).

. Huyết áp của Diana được kiểm tra không thường xuyên và luôn ở trên mức mục tiêu 140/85. Có thể kiểm tra 6 tháng 1 lần khi kiểm soát hoàn toàn được huyết áp của Diana

Hơn nữa, Diana nên tìm hiểu nguyên nhân gây THA vì tuổi đời của cô còn rất trẻ

Việc chẩn đoán PKD kèm THA cần phải dùng thuốc kiểm soát huyết áp mạnh hơn nhằm tránh suy giảm chức năng thận. mức mục tiêu đáng lí phải đưa xuống là 130/80.

Phán quyết của tòa

khó khăn để bảo vệ bác sĩ Williams là quan hệ nhân quả, điều trị tốt có tránh được đột quỵ hay không. Có 1 só vấn đề như khó khăn trong kiểm soát huyết áp có thể giúp thương lượng khoản bồi thường. khoản bồi thường khoảng 1000 pounds .

Key learning points

Specific to the case

Although secondary causes of hypertension are

uncommon they should always be considered in young patients.

General points

A system for the follow-up of chronic disease and

the use of templates helps not only to assist adequate management but also enables this to be demonstrated


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://sach.yho.vn

Bình luận của bạn