CASE 3: BỆNH NHÂN NỮ ĐAU NGỰC | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa CASE 3: BỆNH NHÂN NỮ ĐAU NGỰC | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Avoiding Errors in General Practice

CASE 3: BỆNH NHÂN NỮ ĐAU NGỰC



Brenda 40 tuổi vào khám bác sĩ Marks vì ho và đau dưới vú phải. Hai tuần trước, cô đi nghỉ ở Brazil có điều trị viêm phổi với hai đợt kháng sinh. Tiến sĩ Marks lưu ý thấy Brenda cảm thấy hơi khó thở. Cô có dùng thuốc tránh thai kết hợp (COCP), không hút thuốc và BMI 24,1. huyết áp 159/95 và có ít rales nổ ở đáy phổi phải. Tiến sĩ Marks đã chẩn đoán “viêm màng phổi” và không ghi thêm gì về vấn đề đau ngực

Những thông tin khác bạn cần?

Brenda cho bác sĩ biết cô chụp XQ ngực ở Brazil chẩn đoán viêm phổi. không thấy đùi hay bắp chân sưng nề

Bạn sẽ chẩn đoán phân biệt như nào?

Một vài ngày sau đó Brenda trở nên đau ngực nhiều lên và khó thở. Cô được đưa đến bệnh viện. Các bác sĩ ban đầu khám nghi tắc mạch phổi. Brenda nói với họ cơn đau ngực đầu tiên xảy ra trong thời gian ngắn sau chuyến bay đi  Brazil, và chân của cô có sưng lên trong cùng thời điểm này. Chẩn đoán xác định bởi CT mạch phổi có nhiều ổ thuyên tắc.

Brenda kiện Tiến sĩ Marks vì không nghĩ đến khả năng cô bị tắc mạch phổi.

Bạn có nghĩ rằng cô sẽ thành công?

Ý kiến chuyên gia

Đau ngực và khó thở thường hay gặp trong thực tế nói chung. Trong trường hợp này đau 1 bên và đặc màng phổi (đau chói, đau hơn khi hít vào và bất kể thời gian) . Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này bao gồm:

–     viêm phổi

–     nhồi máu phổi

–     áp xe phổi

–     giãn phế quản

–     bệnh ác tính, ví dụ ung thư biểu mô phế quản

–     Tràn khí màng phổi

–     amiăng màng phổi, bao gồm u trung biểu mô.

Lý do Tiến sĩ Marks chẩn đoán “viêm màng phổi ‘ (Có lẽ là viêm phổi) có lẽ dựa vào việc Brenda được chẩn đoán viêm phổi khi ở brazil. Có lẽ vì điều này, Tiến sĩ Marks không ghi kỹ bệnh sử về thời gian và khởi phát triệu trứng 6 tuần trước đó. Ông không hỏi về các triệu chứng liên quan như ho ra máu.

Ông sớm chẩn đoán ‘Viêm màng phổi và không cân nhắc chẩn đoán phân biệt để giải thích những nguyên nhân cơ bản gây đau ngực của Brenda.

thuyên tắc phổi tương đối hiếm gặp. tỷ lệ gặp là 25/100.000 mỗi năm.

theo Dalen và Master (2002): công nhận rằng các dấu hiệu và triệu chứng của thuyên tắc phổi không đặc hiệu. và lâm sàng không thể khám ra tắc mạch phổi

chẩn đoán tắc mạch phổi trong các nghiên cứu thường chẩn đoán sau khi tử vong, các trường hợp tử vong đã không được chẩn đoán (hoặc điều trị) trước khi chết

Người ta ước tính ở Mỹ chỉ có 26% thuyên tắc phổi được chẩn đoán và điều trị. 74% các trường hợp chưa được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sau khi chết (Dalen, 2002).

Theo nghiên cứu để chẩn đoán tắc mạch phổi (PIOPED) cần chụp động mạch phổi (Stein & Henry, 1997):

–     65% có triệu chứng ‘cổ điển’ của nhồi máu phổi (chết nhu mô phổi do cục máu đông).

–     22% khó thở và không có triệu chứng khác. Có ảnh hưởng nhiều đến trao đổi khí và tăng huyết áp tạm thời  (Ryu et al., 1998).

–     8% trụy tuần hoàn. Do thuyên tắc lớn đi từ tĩnh mạch chậu sâu và tắc ở nhánh động mạch phổi. có các triệu chứng mô tả bởi Virchow: khó thở cấp tính nặng, đau ngực, khó chịu (có lẽ do tăng áp thất phải và thiếu máu cục bộ), ngất và sau đó đỡ dần (nếu bệnh nhân sống sót) (Ryu et al., 1998).

–     5% không có triệu chứng, và được chẩn đoán trên lâm sàng khi có XQ ngực bất thường (Ryu et al., 1998).

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng dựa phần lớn vào sự xuất hiện của các yếu tố nguy cơ để nghĩ đến khả năng tắc mạch phổi.

Guideline của Anh (tháng 6 năm 2003) hướng dẫn 1 danh sách các yếu tố nguy cơ và chia chúng thành các yếu tố nguy cơ lớn (5-20) và nguy cơ nhỏ (2-4)

(British Thoracic Society, 2003)

Tiền sử đi du lịch hàng không là yếu tố tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (khoảng 1 / 4000-5000) du khách có huyết khối tĩnh mạch sâu

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp, béo phì, yếu tố đột biến V Leiden làm tăng nguy cơ này. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ sử dụng thuốc tránh thai kết hợp COCP khi bay là 40. Do đó xác suất tắc mạch phổi của Brenda cao nhất là 1%.

Khó khăn nảy sinh khi bệnh nhân không xuất hiện ‘triệu chứng cổ điển’ của thuyên tắc phổi

Triệu chứng nhồi máu phổi:

–     đau ngực màng phổi (đau chói, đau ngực khi hít vào)

–     ho ra máu

–     nhịp tim nhanh

–     thở nhanh.

Trong trường hợp này Brenda không ho ra máu. Tuy nhiên triệu chứng đau ngực và khó thở trong thời gian sáu tuần khá không điển hình với viêm phổi.

Trong khi tắc mạch phổi nói chung cũng phải chú ý vì có biểu hiện triệu chứng này.

Huyết khối tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tố tụng với các bác sĩ.

hệ thống tính điểm nên được sử dụng để xác định rủi ro? Wells Rule (Wells et al., 2000) sử dụng khá tốt, có thể áp dụng cho các quy trình chuyên môn địa phương.

Các nghiên cứu đã công nhận biểu hiện triệu chứng lâm sàng kèm theo kết quả D Dimer (Buller et al., 2009).

Bình luận pháp lý

tiến sĩ Marks sai sót trong chuyên môn vì không hỏi tiền sử đầy đủ

Nếu ông nghĩ đến Brenda đau sau khi bay về và chân sưng cùng thời điểm đó, ông phải nghĩ đến nguy cơ tắc mạch phổi.

Giả sử điều trị thành công tắc mạch phổi, cô sẽ yêu cầu bồi thường cho đau đớn hay đau khổ khi vấn để của cô được chẩn đoán chính xác và điều trị. Cô đã được Tiến sĩ Marks bồi thường £ 2000- £ 3000.

điểm cần chú ý

–     Luôn luôn nghi nhồi máu phổi phân biệt trong đau màng phổi

–     Như trong trường hợp này, chẩn đoán đã không đúng, dẫn đến chẩn đoán muộn 


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net