» Case 27 A febrile baby Case 27 A febrile baby – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

Case 27 A febrile baby



Emma sinh thường. lúc 6 tháng tuổi cô được đưa đến bác sĩ Moore. Me cô lo lắng khi thấy cô sốt. bà nói cô bé ăn kém, phát ra những tiếng bất thường khi thở và nổi ban

bác sĩ Moore khám lưu ý thấy cô bé có vẻ không khỏe và thở nhanh. Cô bé uống nước được nhưng không chịu ăn gì

bạn có lưu ý gì đặc biệt?

Khi khám, anh phát hiện cô bé có sốt nhưng tỉnh táo. Anh khám họng, tai, mũi, bụng, ngực, không có sợ ánh sáng hay cứng gáy. Anh chẩn đoán sốt virus, khuyên nên dùng hạ sốt, uống nhiều nước. đưa trở lại nếu tình trạng cô bé tệ hơn

Bạn có chẩn đoán hay xử trí khác?

Sáng sớm hôm sau, Emma được đưa đến khám do ban đêm  quấy khóc nhiều. Kiểm tra thấy cô bé lơ mơ, nổi ban tím. Nhập viện cô bé được chuyển đoán viêm màng não do não mô cầu. Thật không may, Emma bị tổn thương não và di chứng nặng nề do viêm màng não

Susan kiện bác sĩ Moore do khám cẩu thả bỏ sót bệnh cho Emma gây di chứng nặng nề cho cô bé

Bạn nghĩ vụ kiện có thành công?

Ý kiến chuyên gia

Nghi ngờ viêm màng não do não mô cầu hoặc nhiễm khuẩn huyết rất khó với bác sĩ đa khoa vì nhiều lí do:

đôi khi 1 bác sĩ chỉ gặp 1 hoặc 2 ca trong cuộc đời hành nghề của mình

 Các triệu chứng ban đầu giống với sốt siêu vi. Một bài báo năm 2006 trong The Lancet cho thấy rằng sau 20–22 giờ khởi phát chỉ có 50% trẻ dưới 1 tuổi xuất hiện triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết, 30% nổi ban xuất huyết và 20% rối loạn ý thức (Thomp- son et al., 2006).

Tình trạng này có thể diến biến nhanh chỉ trong vài giờ và bác sĩ khám trước đó có thể không nhận ra mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trong một nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã kiểm tra 177 trường hợp bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu (Toft Soren- son và cộng sự, 1992). Trong số 92 (52%) trường hợp này bác sĩ không nhận ra mức độ nguy hiểm của bệnh thời điểm ngay trước khi nhập viện. The Meningitis Trust được thành lập vào năm 1986 sau đợt bùng phát viêm màng não do cầu khuẩn kéo dài ở

Stroud và Stonehouse, Gloucestershire. Điều này giúp cải thiện nhận thức về căn bệnh này.  Các hướng dẫn mô tả đặc điểm nội bật của bệnh: dạng phát ban xuất huyết đặc biệt (có thể test nghiệm pháp lăn cốc “test tumbler”), suy giảm ý thức, cổ cứng và ở trẻ sơ sinh. Thóp phồng và khóc thét âm sắc cao. Thompson và cộng sự. (2006) nhấn mạnh thực tế rằng các triệu chứng ‘đặc trưng của bệnh xuất hiện rất muộn. do đó nên tìm các triệu chứng sớm như lạnh vùng ngoại vi, nổi ban trên da ở chân và tay).

Trước đây nhiều bác sĩ đánh giá như bác sĩ Williams. Tuy nhiên, ông đã bỏ qua một số chi tiết có thể giúp đánh giá tình trạng rõ hơn, không chỉ vào thời điểm đó mà sau khi vụ kiện được xem xét kỹ lưỡng.

NICE (2007) đã công bố hướng dẫn về đánh giá và xử trí ban đầu bệnh sốt ở trẻ em dưới 5 tuổi. Điều này đưa ra hệ thống cảnh báo đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trẻ em có các dấu hiệu ‘red flag’ nên vào cấp cứu, dấu hiệu mà ‘hổ phách – amber’ có thể điều trị tại nhà hoặc nhập viện. nên chú ý

1. màu sắc da, tình trạng ý thức, ăn uống và nước tiểu

2. Nhiệt độ. Sốt khi nhiệt độ trên 37,8 ◦C hoặc 38 ◦C)

3. Nhịp tim. Mặc dù khuyến khích đếm mạch nhưng NICE (2007) cho thấy thiếu bằng chứng cho rằng nhịp tim là dấu hiệu của bệnh nặng. khó khăn là “nhịp tim bình thường” thay đổi đáng kể trong năm đầu đời. Khó khăn thứ hai là “ngưỡng bình thường”, đặc biệt là với sốt, không được xác định rõ.

4. tần số thở. Chảy nước mũi, thở qua miệng, khò khè là dấu hiệu có vấn đề về hô hấp. Margolis & Gadornski (1998) đã kết luận rằng ‘cách tốt nhất để loại trừ viêm phổi là bệnh nhân không thở nhanh.’ Tuy nhiên, khó có thể đo được tần số thở ở trẻ sơ sinh bị sốt. tần số thở trung bình của trẻ 1 tuần tuổi là 50 / phút (mỗi phút) và giảm xuống còn 40 / phút sau 6 tháng. Sốt làm tăng 10 nhịp thở khi tăng 1 độ c ở trẻ không bị viêm phổi (Margolis & Garornski, 1998). Hơn nữa, tần số thở của trẻ nhỏ thường rất bất thường khi trẻ

thức và lúc thăm khám. Tốt nhất đo trong 1 phút hoặc 2 khoảng thời gian 30 giây riêng biệt.

1. đánh giá dấu hiệu mất nước như CRT và véo da 

2. toàn thân, đặc biệt nếu có thóp phồng, phát ban hoặc dấu hiệu bệnh màng não

Emma có dấu hiệu “hổ phách” theo NICE, ăn kém nếu nhiệt độ cô bé <39 ◦C, xử trí của bác sĩ William chấp nhận được, có thể cho điều trị tại nhà

bác sĩ Williams đã viết cô bé thở nhanh vào ngày hôm đó nhưng cũng ghi khám phổi bình thường.

Susan tranh luận về điều này và nói rằng Emma đã thở nhanh, tạo ra tiếng lạ khi thở và bác sĩ Williams nên đề nghị Emma đến bệnh viện. Mặc dù bác sĩ Williams lưu ý rằng ông không cảm thấy Emma bị suy hô hấp, nhưng ông nên ghi lại tần số thở

Phán quyết

Theo bằng chứng của bác sĩ Williams, dường như xử trí của anh ta hợp lý. Tuy nhiên có 2 vấn đề tần số hô hấp của Emma và tiêu chuẩn nhập viện. dựa trên bằng chứng của Susan, tòa cho rằng bác sĩ Williams đáng lẽ phải đề nghị Emma nhập viện.

Về mặt nhân quả, nếu bác sĩ Williams đề nghị Emma nhập viện cô bé sẽ không bị di chứng nặng nề. trường hợp này phải bồi thường vài triệu pounds 

Key learning points

Specific to the case

Menigococcal disease is rare.

Early signs of meningococcal infection are similar to those of minor self-limiting illness and it

is often not possible to suspect the condition if the infant/child is seen close to the onset of the condition. It is therefore essential to provide detailed safety netting in any consultation with a febrile infant or child.

General point

It is not uncommon for there to be a dispute about facts. A good clinical record is invaluable in these circumstances.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn