» Case 25 Cough and fever in a 42-year-old accountant Case 25 Cough and fever in a 42-year-old accountant – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

Case 25 Cough and fever in a 42-year-old accountant



David là một kế toán 42 tuổi, khỏe mạnh. gần đây ho nhiều và đi khám. Bác sĩ Hope chẩn đoán viêm đường hô hấp trên

Hai ngày sau, David khám ngoài giờ do sốt, đâu đầu và nôn. Bác sĩ Jumali để ý David bệnh đã vài ngày, bây giờ có đau đầu và nôn. nhiệt độ 37,1 ◦C, mạch 80, huyết áp 140/70, không cứng gáy, khám tai mũi họng và nghe phổi bình thường. Bác sĩ Jumali đã chẩn đoán sốt virus, khuyên David nên uống nhiều nước và paracetamol để hạ sốt

Bạn sẽ làm gì khác?

Chiều hôm sau, vợ của David gọi điện mời bác sĩ khám ngoài giờ lần nữa. cô thấy lo khi David không thể ra khỏi giường và khó thở 1 chút. Bác sĩ Obi đến khám vào buổi tối. Cô để ý thấy David đã được chẩn đoán sốt virus, mặc dù không còn nôn nhưng anh vẫn đau đầu, đau người, ho nặng hơn và có khó thở. Bác sĩ Obi đo nhịp tim, huyết áp và bão hòa oxy. Mạch 70 / phút, 130/70 mmHg và 92% tương ứng. Bác sĩ Obi nghe phổi thấy bình thường. Cô giải thích rằng nghĩ nhiều do cúm và không có viêm phổi. Bác sĩ Obi không kê kháng sinh vì không có tác dụng

Tình trạng của David nặng lên sau đó vào ban đêm, anh gục xuống khi đang cố đi vào nhà vệ sinh. Xe cứu thương tới sau 10 phút nhưng hồi sức không thành công.

Nguyên nhân tử vong sau khi chết là viêm phế quản phổi.

Vợ anh kiện bác sĩ Jumali và bác sĩ Obi vì khám cẩu thả và không tiên lượng được bệnh

Bạn nghĩ vụ kiện có thành công?

Ý kiến chuyên gia

Tử vong do viêm phổi ở bệnh nhân ở độ tuổi 42 mà không có các yếu tố nguy cơ từ trước như  HIV hay xơ nang rất hiếm

Nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng ở Anh phát hiện 27 ca tử vong do viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP) ở những người trưởng thành từ 15–44 

Khoảng 1,2 triệu người mắc viêm phổi mỗi năm ở nhóm tuổi này (Simpson et al., 2000).

Hai câu hỏi quan trọng trong trường hợp này là liệu có thể chẩn đoán viêm phổi ở David và các bác sĩ ghi lại chi tiết kết quả thăm khám đầy đủ của mình?

Người ta cũng công nhận rằng không có triệu chứng hay dấu hiệu “đặc hiệu” để chẩn đoán viêm phổi (Metlay et al., 1997). Việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng.. Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất giữa các bác sĩ khác nhau và mối tương quan không cao giữa lâm sàng và XQ ở bệnh nhân viêm phổi (Wipf et al., 1999).

các dấu hiệu của viêm phổi là (Metlay et al., 1997; Hooker et al., 1989):

Nhiệt độ trên 37,8

Mạch trên 100 bpm

Thở nhanh khi nghỉ từ 16-25 l/p 

Có rales khi nghe phổi

Sốt, tăng tần số thở và mạch nhanh là dấu hiệu thường gặp trong viêm phế quản cấp. hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bác sĩ lâm sàng chẩn đoán viêm phổi thì XQ phổi chỉ 13-39% trường hợp thấy trên phim  (Metlay et al., 1997).

Mặc dù lâm sàng ở người cao tuổi bị viêm phổi thường không điển hình (McFadden và cộng sự, 1982), hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều mong đợi các triệu chứng này có mặt ở người trẻ bị viêm phổi. hướng dẫn của British Thoracic Society (2009) đã trích dẫn các nghiên cứu cho thấy không có bất thường chỉ số dấu hiệu sinh tồn và nghe phổi bình thường giúp ít nghĩ tới viêm phổi. Do đó, thường trong trường hợp không có sốt, mạch nhanh và thở nhanh, có thể loại trừ viêm phổi

Một nghiên cứu 664 người khỏe mạnh độ tuổi trung niên và bệnh nhân độ tuổi trung bình 50,6 được đo sp02 và khí máu động mạch cho thấy sp02 trung bình là 92,2% và độ lệch chuẩn là 6,4%. 29% số người có sp02 dưới 90% (Lee và cộng sự, 2000). Do đó vai trò của sp02 trong đánh giá CAP chưa rõ ràng. Các hướng dẫn của hội chăm sóc ban đầu bệnh nhân CAP cho rằng “Độ bão hòa oxy thấp <90%, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ không mắc bệnh phổi mạn, hỗ trợ quyết định nên cho bệnh nhân nhập viện ‘(PCRS, 2010).

Có những áp lực đáng kể đối với các bác sĩ nói chung trong việc tránh kê kháng sinh với viêm đường hô hấp trên không biến chứng (Macfarlane và cộng sự, 2001) (điều này được gọi là ‘quản lý kháng sinh’ (Hooker, 1989)) nhưng kháng sinh cần dùng cho bệnh nhân CAP ( BTS, 2001, 2009). Tuy nhiên, trong khi các bệnh nhiễm trùng khác được gọi là ho cấp tính, như viêm phế quản cấp tính hoặc viêm xoang cấp có thể đáp ứng với kháng sinh có thể trì hoãn, duy nhất có viêm phổi được chứng minh là viêm đường hô hấp cấp sẽ tăng nguy cơ tử vong nếu trì hoãn dùng kháng sinh (Metlay & Fine, 2003).

Khi chẩn đoán viêm phổi ở cộng đồng, bác sĩ đa khoa phải quyết định xem bệnh nhân có cần nhập viện hay không. Hầu hết CAP được điều trị mà không cần xác nhận chẩn đoán bằng XQ phổi (BTS, 2001, 2009). Hầu hết bệnh nhân bị viêm phổi có nguy cơ thấp có thể được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng như amox- icillin (BTS, 2001, 2009). Chỉ những bệnh nhân có nguy cơ tử vong hoặc các biến chứng nghiêm trọng mới phải nhập viện (BTS, 2001, 2009). ‘quy tắc’ CRB-65 (BTS, 2001, 2009) xác định những người có nguy cơ cao: – huyết áp tụt < 90/60

lú lẫn

thở nhanh (≥ 30/min)

 tuổi≥ 65 years.

Cả bác sĩ Jumali và Obi đều không ghi chép đầy đủ triệu chứng của David. Ngay cả khi bác sĩ Jumali hỏi về triệu chứng tái phát, ông đã không ghi lại sự thật. Bác sĩ Obi ghi nhận David ho nặng lên và khó thở. Tuy nhiên, cô không làm ghi đặc điểm khó thở như kèm triệu chứng khác như đau ngực, ho máu hay ho đờm. Sự có mặt hay không của biểu hiện lú lẫn có thể có nhưng không được ghi lại.. Bác sĩ Nether đã ghi lại tần số thở của David. Bão hòa oxy đo bởi bác sĩ Obi không đủ thấp để cảnh báo david phải nhập viện

Trong lời khai của nhân chứng, vợ của David nói rằng anh rất mệt và khó thở

Nếu tiền sử và thăm khám đầy đủ ghi nhận David không sốt, mạch và thở không nhanh có thể bảo vệ bác sĩ Jumali và bác sĩ Obi.

Phán quyết

Bác sĩ Jumali không phát hiện 1 trong 4 dấu hiệu ban đầu của viêm phổi. mặc dù khám hô hấp nhưng không đề cập tới tần số thở. Có lẽ anh ta sẽ nói nếu thở nhanh anh ta đã chú ý và ghi lại nó

Bác sĩ Obi lưu ý rằng David cảm thấy khó thở, nhưng lại không ghi lại tần số thở, cô cũng không ghi lại nhiệt độ. Cả hai bác sĩ có thể nói rằng họ không thấy gì nghĩ tới bệnh sẽ diễn biến nặng

Trường hợp này phải bồi thường.

Key learning points

Specific to the case

Death due to pneumonia in a previously fit young adult is rare.

When assessing a patient with symptoms suggestive of a chest infection it is essential to measure and record the temperature pulse and blood pressure.

The place of pulse oximetry in the assessment of CAP still needs to be defined.

General points

It is essential to record an assessment that allows the consultation to be reconstructed and provides

the salient features on which management decisions should be based.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn