Case 2: khi đau đầu đột ngột? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Case 2: khi đau đầu đột ngột? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Avoiding Errors in General Practice

Case 2: khi đau đầu đột ngột?



Hannah 36 vào cấp cứu vì đau đầu, tiếp nhận bởi bác sĩ Walmesley. cô mắc chứng đau nửa đầu nhưng không bị lại trong vài năm nay, lần này là cơn đau dữ dội nhất, cô đau nhiều năm và dùng thuốc giảm đau không thường xuyên. Cô cho biết 4 năm trước cô có đến khám 1 chuyên gia vì chóng mặt kèm đau đầu, cô được chẩn đoán chứng đau nửa đầu. Cơn đau đầu hiện tại xuất hiện 6h trước đó. Đầu tiên ở cổ và sau đầu, sau đó ngày càng nặng lên, khoảng 10-15 phút sau đau dữ dội. Cô có nôn 1 lần. Khám cô không sốt, không cứng gáy, không có bất thường ngoài sợ ánh sáng nhẹ khi khám võng mạc. Tiến sĩ Walmesley chẩn đoán cô bị chứng đau nửa đầu và cho dùng opioid và chống nôn.

Những gì bạn sẽ làm?

Hai ngày sau, cô được khám bởi tiến sĩ Palmer. Cô nói với bác sĩ rằng cô đã vào viện 2 ngày trước và chẩn đoán đau nửa đầu, nhưng thuốc giảm đau chỉ giảm đau đầu được vài giờ. Cô đau cổ nhẹ và cứng khớp.  Khám không có gì bất thường, tiến sĩ Palmer đề nghị dùng tryptan.

Bạn sẽ làm gì bây giờ? Chẩn đoán phân biệt của bạn?

Mười ngày sau Hannah được tìm thấy đã chết trên giường. sau khi chết chụp phát hiện xuất huyết dưới nhện (SAH) do phình động mạch thân nền Berry

. gia đình của Hannah đã kiện các bác sĩ chẩn đoán sai thành chứng đau nửa đầu.

Họ lập luận rằng bác sĩ có chuyên môn sẽ nghĩ đến tình trạng này và chụp MRI sẽ phát hiện phình Berry, xử lý được bằng can thiệp nội mạch

Bạn có nghĩ rằng vụ khởi kiện của họ sẽ thành công?

Ý kiến chuyên gia

Vấn đề nghi ngờ bệnh nhân SAH hoặc “nguy cơ chảy máu” rất quan trọng với bác sĩ khoa cấp cứu. 1 số ít bác sĩ sẽ không nghi ngờ SAH ở 1 bệnh nhân khởi phát đột ngột đau đầu vùng chẩm nặng .

Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng trường hợp khởi phát đột ngột của

đau đầu có thể không gặp lên đến 50% các trường hợp SAH (Linn

et al., 1994). Thời gian từ khi khởi phát đến mức đau nghiêm trọng nhất có thể sau vài phút (Linn et al., 1998). Điều này có thể giải thích lý do tại sao nghiên cứu trường hợp của SAH để tìm tỷ lệ chẩn đoán sai nằm ở giữa 23%- 51%. Các bệnh nhân được chẩn đoán sai thường vẫn khỏe, không có mất ý thức thoáng qua và không có dấu hiệu thần kinh.

Các chẩn đoán sai phổ biến nhất là đau nửa đầu (21% chẩn đoán sai).

Thậm chí nếu chỉ có triệu chứng nhức đâu thì chỉ có 10% là SAH (Edlow & Caplan,2000).

Những câu hỏi khó khăn hơn là những cơn đau đầu dữ dội nhất diễn ra trong khoảng vài phút, theo nghiên cứu của Mỹ 20/107 bệnh nhân vào cấp cứu vì cơn đau đầu dữ dội là SAH (Morgenstern et al., 1998). Tuy nhiên, một nghiên cứu cộng đồng thấy rằng 9,1% dân số báo cáo có ít nhất một lần “gần như không thể chịu nổi ‘đau đầu trong năm trước (Newland et al., 1978). Có khả năng, nhiều người đã từng gặp những lần “đau đầu không thể chịu nổi” trước đó tại 1 số thời điểm. Trong khi dấu hiệu cứng gáy gợi ý nhiều đến chẩn đoán thì theo một nghiên cứu chưa được công bố từ Durham thấy cứng gáy không gặp trong 64% các trường hợp SAH. cứng gáy có thể mất 3-12 giờ để xuất hiện và không gặp trong chảy máu nhỏ.

Thời gian đau đầu có thể có ích trong việc loại trừ SAH. Thường đau đầu do SAH kéo dài vài ngày và chắc chắn dài hơn 1h (Davenport, 2002).

Kết luận của nghiên cứu này là nghi ngờ lâm sàng SAH phải có chuyên môn sâu vì 1 nửa số trường hợp SAH không có biểu hiện đau đầu dữ dội điển hình. Tuy nhiên, câu hỏi về khởi phát cơn đau đầu rất quan trọng để đánh giá

. Thời gian đau đầu diễn ra ngắn ít khi nghĩ do SAH nhưng các bác sĩ cần đè phòng cơn đau đầu “đầu tiên và dữ dội nhất” ngay cả khi khởi phát trong vài phút và không có dấu hiệu thần kinh như cứng gáy.

Tiến sĩ Walmesley nên nhận ra nguy cơ SAH đáng kể (có lẽ khoảng 1/10), nên cho Hannah chụp CT sọ và chọc tủy sống. Thứ hai Tiến sĩ Palmer nên hỏi lại bệnh sử quan trọng về khởi phát các triệu chứng và nhận ra SAH có thể đã bị bỏ qua và nên kiểm tra lại.

Ý kiến chuyên gia?

Trách nhiệm của bác sĩ phải đi kèm với chuyên môn. Các chuyên gia trong trường hợp này tin rằng cả hai tiến sĩ Walmesley và Tiến sĩ Palmer đã không được như vậy. Anh ta nói cả 2 nên nhận ra khả năng SAH trên bệnh nhân và tiến hành thăm dò thêm.

Tuy nhiên, một luật sư đại diện cho một trong hai bác sĩ muốn tìm hiểu xem liệu có quan điểm khác về vấn đề này. có thể lập luận cho Tiến sĩ Walmesley việc thiếu các triệu chứng thần kinh và tiền sử xuất hiện các cơn đau đầu có hợp lý để chẩn đoán chứng đau nửa đầu ở lần khám đầu tiên?

(sẽ không khó nếu tiến sĩ Palmer khám cho Hannah hai ngày sau khi đau đầu dai dẳng, đau cổ và cứng gáy)

Các luật sư cho rằng các bác sĩ cũng nghĩ đến vấn đề tiết kiệm cho cô khoản tiền chụp CT khi triệu chứng chỉ có như vậy.

Sau đó gia đình của Hannah yêu cầu bồi thường 11 £ 800 (sai sót gây ra tử vong cho bệnh nhân đều đền khoản tiền chung là 11£ 800). Tòa án bắt bác sĩ đền bù thêm khoản tiền với sự đau đớn và đau khổ cô phải chịu trước khi chết. Nếu Hannah có con, các bác sĩ sẽ phải chịu trách nhiệm hỗ trợ chăm sóc đến 18 tuổi.

Điểm cần chú ý

Cụ thể cho các trường hợp

–     Đau đầu trong SAH có thể mất vài phút để tiến triển thành cơn dữ dội nhất

–     Bệnh sử khởi phát rất quan trọng cho chẩn đoán

–     Có thể không có dấu hiệu thần kinh khi thăm khám.

–     Nghĩ tới SAH trong tất cả các trường hợp khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, “lần đầu tiên và dữ dội nhất” kéo dài hơn 1h

Điểm Chung


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net