» Case 17 Cellulitis in a man’s foot Case 17 Cellulitis in a man’s foot – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

Case 17 Cellulitis in a man’s foot



Reg là một nhân viên bán hàng 76 tuổi, đến khám bác sĩ Berg do đau chân trái 3 ngày nay. Ông có dùng bendroflumethiazide để điều trị tăng huyết áp, có tiền sử bệnh gút và hút thuốc. Khi kiểm tra, ngón chân cái bên trái bị đỏ và sưng lên. Bác sĩ Berg chẩn đoán viêm mô tế bào và điều trị với flucloxacillin.

Bạn có chẩn đoán khác?

Ba ngày sau Reg trở lại gặp một bác sĩ khác vì đau liên tục. bác sĩ Haynes ghi nhận rằng ngón chân cái của ông đau. Bàn chân vẫn đỏ. Bác sĩ Haynes chẩn đoán bệnh gout, kiểm tra nồng độ acid uric và điều trị Reg bằng diclofenac. Khi kết quả xét nghiệm máu trở lại, nồng độ acid uric bình thường. bác sĩ Haynes vẫn xác định chẩn đoán, kê đơn và cho bệnh nhân về.

Kết quả này có làm bạn yên tâm?

Reg lại đến khám sau 4 ngày do đau đến mức ông không thể ra khỏi giường được. ngón chân cái có màu xanh và trở nên nhợt nhạt khi nhấc chân lên cao. Tuy nhiên nó không lạnh. Bác sĩ Haynes không bắt được mạch mu chân trái. Chân phải vẫn sờ được. Bác sĩ Haynes đề nghị Reg đến viện ngay 

Ở bệnh viện, Reg được phát hiện có phình động mạch khoeo và huyết khối gây tắc ở chân trái. Dùng tiêu sợi huyết không thành công và bệnh nhân phải cắt cụt chân từ dưới đầu gối bên trái. Ông đã kiện bác sĩ Berg và  bác sĩ Haynes do chẩn đoán chậm và cẩu thả làm 1 bàn chân thiếu máu cục bộ nặng

Ý kiến chuyên gia

Đau và đỏ ngón chân có thể do nhiều nguyên nhân bao gồm nhiễm khuẩn (viêm mô tế bào, nhiễm khuẩn viêm khớp và viêm tủy xương), viêm (bệnh gút và các bệnh khớp khác) và thiếu máu cục bộ.

Bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi. Trong một nghiên cứu sàng lọc của Mỹ, 14% nam giới và phụ nữ không có triệu chứng từ 55 tuổi trở lên được sàng lọc đã có biểu hiện bệnh động mạch ngoại vi mạn tính như giảm độ nảy của mạch mu chân (McGrae et al., 2001).

Các bác sĩ thường xuyên gặp bệnh nhân có tình trạng bệnh mạch máu mạn tính nhưng hiếm khi thấy triệu chứng cấp hoặc nặng  (Humphreys, 1999).

Chứng thiếu máu cục bộ thường được phân loại theo thời gian khởi phát và mức độ nghiêm trọng của nó. Phân loại trong Bảng 17.1 của Callum và Bradbury (2000).

Sinh viên khi hcoj được dạy “6P” của bàn chân thiếu máu cục bộ;

pain : đau

pallor : xanh xao

pulseless : mất mạch

perishing cold: lạnh

paraesthesia: dị cảm

paralysis : liệt.

Dị cảm và tê (liệt) thường gặp khi thiếu máu cục bộ nặng.

Nếu bệnh động mạch ngoại vi mạn tính gây ra triệu chứng, đôi khi bệnh nhân than phiền về một bàn chân lạnh hoặc đổi màu nhưng thường phàn nàn về cơn đau không liên tục. Đau khi nghỉ, đau ban đêm khi chân nặng lên và đỡ khi thả bàn chân thõng xuống 1 bên giường – cho thấy thiếu máu cục bộ nặng. Có lẽ áp lực động mạch vượt qua kháng trở mạch hẹp, được tăng cường bởi trọng lực khi thả chân thõng xuống

Khi kiểm tra, bàn chân thiếu máu cục bộ cấp tính nhợt và lạnh. Tuy nhiên, nó cũng có thể đỏ, và ấm dễ làm bác sĩ chẩn đoán nhầm (Humphreys, 1999).

Case Table 17.1 phân loại thiếu máu cục bộ chi


Nhiệt độ của chi không luôn là dấu hiệu cho thấy mức độ nặng của thiếu máu cục bộ do phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường, ngón chân có thể đi tất và nhiều thứ. Tuy nhiên thường nó không đối xứng ở chi dưới. bác sĩ cần nghĩ tới khi bệnh nhân có biểu hiện không đối xứng ở 2 bên. Bác sĩ Berg nên chú ý tới tiền sử đau cách hồi và đau khi nghỉ. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của tim mạch và ông nên chú ý và ghi lại

–     nhiệt độ tương đối của ngón chân;

thời gian phản hồi mao mạch bằng cách ép mặt dưới ngón chân cái trong 5s sau đó thả ra, nếu màu da trở lại bình thường sau 5 giây nên nghĩ tới bệnh động mạch ngoại vi, tuy nhiên nó không nhạy (không có trong nhiều trường hợp bệnh động mạch ngoại vi) (McGee, 1998);

cho dù bàn chân trở nên nhợt nhạt khi nâng cao chân, có hay mất mạch mu chân

Thông thường dấu hiệu gợi ý nhất là không sờ thấy mạch ngoại vi. Bàn chân của người có bệnh động mạch ngoại vi thường không bắt được mạch mu chân

Tuy nhiên, có hai lời khuyên để khẳng định điều này:

1. Một số tác giả chỉ ra các nghiên cứu chứng minh rằng vẫn có thể bắt được mạch ở bàn chân thiếu máu cục bộ nặng (McGee & Boyko, 1998). Tuy nhiên, bài báo được trích dẫn cho khẳng định này là ở bệnh nhân tiểu đường có thể có bệnh vi mạch gây thiếu máu cục bộ chứ không phải bệnh mạch máu lớn (Boyko và cộng sự, 1997). Điều này thường không gặp ở bệnh nhân không tiểu đường

1. Việc bắt mạch ngoại vi không phải lúc nào cũng dễ dàng, do cách khám khác nhau của các bác sĩ. Các nghiên cứu chỉ ra đánh giá vấn đề mạch nẩy của các bác sĩ không chính xác (McGee & Boyko, 1998).

Nếu nghi ngờ bất kỳ điều gì cần siêu âm Doppler. Tính toán chỉ số ABPI, ABPI ≤ 0.5 gợi ý thiếu máu cục bộ nặng (Humphreys, 1999).

bác sĩ Haynes không nhận ra tầm quan trọng vấn đề ngón chân cái của Reg. thực tế là acid uric bình thường trong cơn gout cấp (Underwood, 2006) và hầu hết bệnh nhân bị tăng acid uric máu không có bệnh gout (DTB, 2004). Reg đã dùng bendroflumethiazide có thể làm tăng nồng độ urat. bác sĩ Haynes cũng không đánh giá đầy đủ sự lưu thông động mạch ở chân Reg.

Khi Reg được gặp vào lần khám thứ 3, rõ ràng bàn chân bị thiếu máu cục bộ.

Phán quyết

Ý kiến chuyên gia nói rằng bác sĩ Berg đã khám cẩu thả trong lần khám đầu tiên. Ông không kiểm tra mạch mu chân. Nếu khám đúng, bệnh nhân đã được hướng dẫn đến ngay bệnh viện

Như vậy, bác sĩ Haynes cũng cẩu thả trong lần khám 3 ngày sau đó. do đó, bệnh nhân mất 7 ngày không được xử trí ngay và phải cắt cụt chân

Câu hỏi đặt ra, nếu Reg được đến viện kịp thời, có nguy cơ phải cắt cụt chi?

Họ sẽ tham khảo một chuyên gia mạch máu về câu hỏi này. Chuyên gia đó sẽ có thể xem xét hồ sơ bệnh án của Reg và đánh giá tiên lượng có thể xảy ra vào 7 ngày trước nếu bệnh nhân được đưa ngay đến viện

Nếu kết quả có thể giống nhau, thì số tiền bồi thường tương đối nhỏ. nhưng nếu tránh được việc cắt cụt, số tiền bồi thường là £ 50 000 cho đau đớn và chi phí thiết bị + chăm sóc ông cần để hỗ trợ suốt quãng đời còn lại của mình.

Key learning points

Specific to the case

Khi đánh giá ngón chân đau và đỏ, luôn nghĩ tới chẩn đoán thiếu máu cục bộ

Quan trọng nhất là phân biệt giữa thiếu máu cục

Cục bộ hoàn toàn và thiếu máu cục bộ mạn “không hoàn toàn” bằng việc đau khi nghỉ và không bắt được mạch mu chân

Siêu âm doppler nên làm với những trường hợp này

General point Tránh chẩn đoán vội mà không thăm khám đầy đủ và phải có chẩn đoán phân biệt.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn