» Case 16 Back pain in a middle-aged woman Case 16 Back pain in a middle-aged woman – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

Case 16 Back pain in a middle-aged woman



Angela đến khám bác sĩ Ahmed vì đau lưng. Bắt đầu từ 4 tháng trước khi cô giúp con gái chuyển đồ vào căn hộ mới. Cơn đau chỉ ở bên phải cột sống vùng dưới ngực, không lan. Ban đầu cơn đau có giảm khi dùng ibuprofen hoặc paracetamol nhưng gần đây cơn đau dai dẳng hơn và gây rối loạn giấc ngủ của cô một chút. Toàn trạng cô vẫn khỏe

Bạn sẽ làm gì giờ? Cần chú ý gì khi khám?

Bác sĩ Ahmed khám cột sống cho cô làm vài động tác, khám phản xa 2 chân bình thường

Bác sĩ Ahemd kê đơn co-codamol, khuyên Angela giữ điện thoại di động và đề nghị cô quay lại nếu cơn đau không thuyên giảm trong một tháng.

Một tháng sau, Angela trở lại và cơn đau vẫn vậy. Cô mô tả cơn đau như thấp xuống bên dưới, đau lan xuống phía trước đùi phải, làm cô không thể ngủ được

Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì? Bạn làm gì để phân biệt chúng?

Bác sĩ Ahmed khám thấy cô gập người, gấp gối, háng bình thường nhưng khó gấp mu chân lên và mất phản xạ khớp gối. ông tự hỏi liệu có thoát vị đĩa đệm hay không? Ông cho làm công thức máu, sinh hóa máu, ESR, CRP và chụp XQ cột sống thắt lưng 

ESR 28 nhưng kết quả xét nghiệm máu phần lớn là bình thường. XQ thấy 1 nang xương ở L3 và bác sĩ XQ nghi là u tủy (myeloma). Bác si Ahmed đề nghị Angela đến lấy máu và nước tiểu. sau đó, ông có đi du lịch trong 2 tuần. đồng nghiệp của ông sau đó loại trừ chẩn đoán này

Ba tháng sau, Angela trở lại gặp một trong những đồng nghiệp của bác sĩ Ahmed. Cô bị đau nhiều và sụt cân. Chân phải của cô yếu và khó đi tiểu. cô nhập viện và phát hiện di căn cột sống L3-L4 và có chèn ép tủy. Bệnh án lưu trên máy tính của cô phát hiện cô có tiền sử ung thư vú điều trị khỏi 18 năm trước đó. cô không nhắc đến nó trong bệnh sử.  Cô phải xạ trị cấp cứu nhưng bị tiểu không tự chủ và yếu chân phải 

Angela kiện bác sĩ Ahmed rằng ông phải chú ý tới tiền sử ung thư vú của cô, cơn đau về đêm và tuổi của cô để cô nhập viện sớm 

Bạn nghĩ vụ kiện có thành công?

Ý kiến chuyên gia

Đau lưng là vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Tỷ lệ hàng năm của đau lưng ước tính là 5% và 25% dân số bị. đa số đau lưng là lành tính và tự khỏi. 90% số người sẽ cải thiện đáng kể sau 6 tuần kể từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng khoảng 0,7% bệnh nhân trước khi bị đau lưng có ung thư di căn, 4% gãy vi chấn, 0,3% bị viêm cột sống và 0,01% bị nhiễm trùng cột sống (Deyo et al., 1992; Jarvik & Deyp, 2002).

tài liệu hướng dẫn năm 1999 đưa ra các dấu hiệu “cờ đỏ: cho các bệnh lý cột sống nghiêm trọng có thể xảy ra:

–     Xuất hiện dưới 20 tuổi hoặc khởi phát sau 55 tuổi, không rõ cơ chế đau

–     Tiền sử ung thư, dùng steroid, HIV

–     Triệu chứng thần kinh lan tỏa hoặc có dấu hiệu biến dạng cấu trúc

Khó khăn là không phải tất cả các ‘lá cờ đỏ’ đều như nhau. Các nghiên cứu cho thấy một số người, như tuổi trên 55, đau lưng hoặc đau ngực không rõ cơ chế, đau lưng không giảm vào ban đêm bằng cách nằm xuống gặp gần 50% số bệnh nhân đau lưng (Deyo và cộng sự, 1992; Van den Hoogen và cộng sự, 1995).

Tuy nhiên, tiền sử ung thư, đặc biệt là những người có xu hướng di căn đến xương (như vú, đại tràng, tuyến tiền liệt, phổi, thận) có khả năng rất cao cơn đau lưng là do di căn. Trong một nghiên cứu của 1975 bệnh nhân vào khám có 13 người di căn xương. Các nghiên cứu khác cho thấy 10% bệnh nhân tiền sử ung thư sẽ có di căn xương

ESR trên 20 mm / giờ gặp ở khoảng 80% bệnh nhân bị di căn cột sống. Tuy nhiên, khoảng 1/3 số bệnh nhân không ung thư có ESR trên 20 (độ đặc hiệu thấp khoảng 65%). 70% bệnh nhân bị di căn xương có những thay đổi X-quang.

Trường hợp này minh họa một số vấn đề không thường gặp trong các trường hợp kiên tụng

Tiền sử ung thư vú đã điều trị không được nhắc đến. Điều này cũng dễ gặp khi thời gian 1 lượt khám chỉ khoảng 10 phút

Vấn đề thứ 2, 1 bác sĩ nhìn kết quả bình thường mà không chú ý tới giả thiết bệnh nhân bị u tủy, dễ bị bó sót.  Bác sĩ Almed phải cảnh báo đồng nghiệp về nguy cơ u tủy ở bệnh nhân này trong lúc ông đi du lịch

Vấn đề thứ ba là các bác sĩ phụ thuộc nhiều vào kết quả đọc của Xquang. Các bác sĩ phải đọc và có chẩn đoán phân biệt

Bác sĩ Almed phải chịu trách nhiệm về việc không hỏi tiền sử điều trị ung thư và kết quả Xquang đọc không đúng 

Phán quyết

Quan điểm chuyên gia rõ ràng là có có hành vi vi phạm trách nhiệm của bác sĩ Ahmed. Dường như ngay từ đầu ông cũng có nghĩ tới di căn, nhưng cuối cùng khi xác định chẩn đoán đã muộn 4 tháng. Nếu Angela đã xạ trị bốn tháng trước kết quả sẽ có gì khác không? Cô có bị tiểu không tự chủ hay yếu chân phải không?

Các luật sư của Angela và bác sĩ Ahmed đều có ý kiến chuyên gia về những câu hỏi nhân quả này. Họ cũng có thể sắp xếp cho hai chuyên gia này gặp nhau để thảo luận về vụ việc và xem họ có thể đi đến một quan điểm chung hay không. Nếu họ kết luận rằng điều trị sớm hơn sẽ cứu Angela khỏi biến chứng tiểu không tự chủ và yếu chân,  các luật sư sẽ bắt đầu thương lượng thỏa thuận giải quyết.

Key learning points

Specific to the case

10% bệnh nhân ung thư có đau lưng do di căn  Cần cảnh báo các bác sĩ XQ khi bạn có nghi ngờ gì về chẩn đoán


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn