» CASE 10 RA MÁU GIỮA CHU KỲ KINH NGUYỆT SAU DÙNG THUỐC TRÁNH THAI CASE 10 RA MÁU GIỮA CHU KỲ KINH NGUYỆT SAU DÙNG THUỐC TRÁNH THAI – Y học online

Avoiding Errors in General Practice

CASE 10 RA MÁU GIỮA CHU KỲ KINH NGUYỆT SAU DÙNG THUỐC TRÁNH THAI



Joanna, 29 tuổi đến khám bác sĩ Hanson vì 4 tháng nay ra máu giữa chu kỳ kinh. Một năm trước sau sinh thường đứa con đầu lòng, sau 6 tháng cô ngưng cho con bú và chuyển sang dùng thuốc tránh thai kết hợp (COCP). Ban đầu cô không gặp vấn đề gì nhưng trong bốn tháng vừa qua, cô thường bị ra máu khi gần đến ngày hành kinh

Bạn sẽ làm gì?

Joanna 2 năm trước vẫn bình thường. Bác sĩ Han-son nói với cô rằng ra máu như này vì cô dùng thuốc tránh thai và kê cho cô loại khác.

Cô quay lại sau 1 năm để khám bác sĩ Bennett. Cô bị đau bụng dưới và khó thở. Cô không tiếp tục dùng thuốc vì cô và chồng muốn có thêm em bé nữa. sau khi kết thúc dùng thuốc tránh thai, kinh nguyệt cô không đều. tiếp tục ra máu khi gần đến ngày và sau đó nhưng cô nghĩ điều này bình thường sau ngừng thuốc. Kiểm tra Joanna không sốt, bụng dưới mềm. Bác sỹ Bennett không thăm âm đạo vì Joanna đang hành kinh. Cô được cho siêu âm và dùng trimethoprim vì nghi nhiễm trùng niệu. bác sĩ Bennett thông báo Joanna rằng nếu tiếp tục ra máu sẽ kê cho cô loại kháng sinh khác

Bạn có chẩn đoán phân biệt gì?

Hai tháng sau Joanna trở lại với các triệu chứng như vậy. bác sĩ Lynch không thể nhìn thấy cổ tử cun. 2 ngày sau cô nhập viện cấp cứu vì ra máu nhiều sau quan hệ. khám kĩ phát hiện cô bị ung thư cổ tử cung.

Joanna đã kiện các bác sĩ trên vì cho rằng cô phải được kiểm tra cẩn thận khi có ra máu âm đạo bất thường, vì nếu phát hiện ra cô sẽ được chẩn đoán và điều trị sớm ung thư cổ tử cung.

Vụ kiện theo bạn có thành công?

Ý kiến chuyên gia

Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp của ung thư cổ tử cung. Trong một nghiên cứu thực hiện tại Anh (với 10 000 bệnh nhân), tất cả phụ nữ tuổi từ 18-54 đã được gửi bảng câu hỏi về các vấn đề kinh nguyệt. Trong 12 tháng trước, 25% rong kinh, 17% ra máu giữa kỳ kinh và 6% PCB- ra máu sau giao hợp (Shapley và cộng sự, 2004). Cũng thấy rằng ra máu trong 3 tháng đầu dùng thuốc tránh thai là triệu chứng hay gặp 

Khi Joanna đến khám lần đầu, chưa chắc cô đã bị ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, cô đã ra máu giữa kỳ kinh trong bốn tháng. Hội chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục khuyến cáo, nếu 1 phụ nữ ra máu thất thường ngoài chu kỳ kinh (IMB) mà có dùng thuốc tránh thai bằng nội tiết tố:

–     Cần phải khám lâm sàng xác định triệu chứng liên quan và loại trừ khả năng mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục.

–     Tiền sử sàng lọc cổ tử cung phải xác định chắc chắn

–     Test thử thai

Nếu IMB trong vòng 3 tháng đầu và không có nguyên nhân khác gợi ý có thể nghĩ tới việc ngừa thai bằng hormon nội tiết 

Tuy nhiên, nếu như trong trường hợp này, khi ra máu quá 3 tháng dùng thuốc tránh thai, cần làm xét nghiệm kiểm tra cổ tử cung (Clinical Effectiveness Unit, 2009). Nếu cổ tử cung thấy được và bình thường cần phải yêu cầu bệnh nhân ngừng thuốc xem IMB có dừng không trước khi cho uống loại khác

Trong các rối loạn kinh nguyệt (IMB, PCB, rong kinh), ra máu sau quan hệ là triệu chứng gợi ý nguy cơ ung thư cổ tử cung cao nhất. Một đánh giá cho biết: “ra máu sau quan hệ được coi là triệu chứng chính của ung thư cổ tử cung” (Shapley và cộng sự, 2006).

Ở độ tuổi 25-34, nguy cơ 1 người phụ nữ có biểu hiện PCB mắc K cổ tử cung được ước tính là 1 / 5.600 (6). Điều này so sánh với khả năng một người trên 45 tuổi bị ỉa máu có nguy cơ ung thư đại trực tràng khoảng 5% (Shapley và cộng sự, 2006).

Có hướng dẫn khác nhau và hơi mâu thuẫn về xử trí với bệnh nhân PCB nếu tình trạng ‘lặp đi lặp lại’ (NHS Executive, 2000), ‘ổn định’ (Rosenthal et al., 2001) hoặc ‘kéo dài hơn 4 tuần ở phụ nữ trên 35 tuổi’ (NHS Executive, 2000). Hướng dẫn NICE đề nghị xem xét việc khám cấp cứu với bệnh nhân IMB liên tục (NICE, 2005). Điều này đặc biệt khi phụ nữ trên 45 tuổi và nếu IMB tiếp tục kéo dài hơn ba tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc tránh thai hoặc ở phụ nữ dưới 45 tuổi có các nguy cơ ung thư như béo phì, buồng trứng đa nang và tiểu đường.

Lấy dịch âm đạo kiểm tra nguy cơ ung thư cổ tử cung cũng gây tranh cãi. Kết quả bình thường không loại trừ ung thư cổ tử cung (vì tỷ lệ âm tính giả là 10%) và IMB và PCB không phải là chỉ định kiểm tra cổ tử cung ở 1 người từng có phiến đồ tế bào âm đạo bình thường

Hướng dẫn NICE tháng 6 năm 2005 khuyên rằng ra máu âm đạo bất thường nên kiểm tra cổ tử cung. Cổ tử cung bất thường cần làm phiến đồ âm đạo

Khi Joanna khám lần 2, bác sĩ Dr Bennett không đánh giá lâm sàng đầy đủ. Chẩn đoán viêm bàng quang mà không xem xét chẩn đoán phân biệt. Ở giai đoạn này cần phải hỏi kĩ bệnh sử, thay đổi vấn đề ra máu âm đạo hay có bất kỳ triệu chứng nào bất thường (như ra máu âm đạo sau giao hợp), các loại thuốc ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt, kiểm tra âm đạo và cổ tử cung. Nếu Joanna không muốn kiểm tra vì đang đến ngày thì nên hẹn quay lai trong tuần tiếp theo.

PHÁN QUYẾT

Joanna có thể kiện bác sĩ Hanson và Dr Bennett

Trong trường hợp này, ý kiến chuyên môn cho thấy mặc dù bác sĩ Hanson có thể đã cẩu thả (anh ta nên nói với Joanna về việc nếu triệu chứng không hết được), anh ta cũng có thể có biện pháp phòng ngừa nhân quả, tức là ngay cả khi anh ta đã  cẩu thả, vì không nghĩ tới khả năng ung thư cổ tử cung vào thời điểm đó. Còn bác sĩ Bennett ở một vị trí khác. Anh ta nên sắp xếp để làm làm phiến đồ âm đạo

Sau khi bệnh nhân hết kỳ kinh mà không để cho bệnh nhân 2 tháng sau diễn biến

Liệu hai tháng đó có tạo sự khác biệt cho Joanna? Câu hỏi đó đòi hỏi ý kiến của chuyên gia. Nếu câu trả lời là rất ít hoặc không có gì, thì Joanna sẽ chỉ được đền bù vì nỗi đau đớn đã trải qua: một vài nghìn pound. Nếu nó có nghĩa là sự khác biệt giữa sự sống và cái chết, hoặc mất khả năng sinh sản thì khoản bồi thường này sẽ đáng kể đấy

TÓM LẠI

. Ung thư cổ tử cung hiếm gặp trong thực hành nói chung, nhưng các triệu chứng có thể biểu hiện ung thư lại phổ biến.

. ra máu âm đạo bất thường nên khám toàn bộ tiểu khung và cổ tử cung

. Phiến đồ âm đạo không phải là xét nghiệm nên làm nếu ra máu âm đạo không giải thích được vì có âm tính giả

. Nên cân nhắc nếu bệnh nhân PCB và IMB liên tục ở phụ nữ trên 35 tuổi và 45 tuổi

Điểm chung

. Đừng bỏ qua các triệu chứng không phù hợp với chẩn đoán ban đầu. Có thể có nhiều vấn đề lâm sàng cần giải quyết.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net