Case 1 Bn nam thiếu sắt | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Case 1 Bn nam thiếu sắt | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Avoiding Errors in General Practice

Case 1 Bn nam thiếu sắt



Jeff 53 tuổi trở về sau kỳ nghỉ hai tuần thăm gia đình ở Kenya với triệu chứng sốt. Ông đã uống thuốc chống sốt rét do sợ bị sốt rét. Ông tư vấn bs Wallace. Cô khám thấy không sốt và bình thường nhưng vẫn làm công thức máu, cấy máu tìm ký sinh trùng sốt rét. Ký sinh trùng âm tính, CTC có hemoglobin 12,3 g / dL và MCV 67 fL (giới hạn bình thường > 13,5 g / dL và 70-100 fL).

Bạn sẽ làm gì?

Bốn tháng sau đó Jeff đến khám bs Rennie, tiền sử hai tuần ho khan và mệt mỏi. khám bình thường nhưng Hb là 10,7 g / dL với MCV 66 fL. bs Rennie chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, yêu cầu dùng thuốc tạo máu có sulfate sắt và lặp lại xét nghiệm trong 2 tháng. Ferritin huyết thanh 10 mcg / l. bs Rennie soi phân 2 lần âm tính (không có máu). 2 tháng sau khám bs  Bordley. hemoglobin hiện tại 13,6 g / dL với MCV 70 fL.

Bạn sẽ làm gì bây giờ? Chẩn đoán phân biệt?

bs Bordley hỏi tiếp tân để liên hệ với Jeff khám lại định kỳ nhưng không may là jeff đã không khám lại theo yêu cầu 

Sáu tháng sau, Jeff tư vấn bs Rennie một lần nữa, lần này vào vì mệt mỏi. Ông có thiếu máu trên lâm sàng. Ông ngừng uống sunfat sắt vài tháng trước đó. Đau bụng thấy đau hố chậu phải.  Hb 9,1 g / dL với MCV 66 fL. bs Rennie đề nghị Jeff cần soi ngay đại tràng. kết quả soi thấy có hẹp do ung thư manh tràng. Ông đã cắt bán phần đại tràng phải, GPB Dukes C1

JEFF đã kiện 3 bs trên vi chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt từ 1 năm trước, đáng lí phải được chẩn đoán sớm để có tiên lượng tốt hơn

Ý kiến chuyên gia

Cũng như nhiều trường hợp tố tụng khác, đây có 1 số lỗi gây chậm trễ trong chẩn đoán.

Thiếu sắt ở 1 người đàn ông tại các nước phát triển rất hiếm khi do thiếu dinh dưỡng (Goddard et al., 2005). Ngược lại, phụ nữ hành kinh dễ thiếu sắt do lượng máu mất khi hành kinh. Thiếu máu thiếu sắt chỉ có ý nghĩa khi có vấn đề về tủy. dấu hiệu thiếu máu ở người đàn ông ít gặp và luôn cần phải kiểm tra

Không bao giờ được giả định là do chế độ ăn uống vì như vậy không an toàn và ít khi đúng. Kể từ tháng 7 năm 2000 tạp chí “two week Rule’ ở Anh hướng dẫn đề nghị với bn nam thiếu máu do thiếu sắt dưới 11 g / dL và bn nữ dưới 10g/dL không do kinh nguyệt cũng như hiệp hội tiêu hóa của Anh 2005 đề nghị những trường hợp thiếu sắt không rõ nguyên nhân có thể do mất máu từ ung thư biểu mô hoặc loét dạ dày tá tràng (đặc biệt là với NSAID) hoặc kém hấp thu, ví dụ bệnh celiac (rối loạn hấp thu gluten). Phần lớn ung thư đại tràng phải có biểu hiện đơn độc là thiếu sắt. ung thư đại tràng phải thường không gây ra thay đổi liên quan thói quen đại tiện như đại tràng trái. Ung thư gần đại tràng góc lách cũng không gây chảy máu trực tràng. Một nghiên cứu 695 bệnh nhân bị thiếu máu thiếu sắt có tỷ lệ ung thư đại tràng là 6,4% (James et al., 2005). Một nghiên cứu thứ hai gồm 431 bệnh nhân có hemoglobin dưới 12 g / dL ở nam giới và 11 g / dL ở phụ nữ cho thấy 7,4% có ung thư đại trực tràng (Logan et al., 2002). Một nghiên cứu khác sử dụng một phân tích hồi cứu bằng máy tính xác định 6442 bệnh nhân ung thư đại trực tràng/ 45.066 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt. nam giới thiếu máu thiếu sắt nguy cơ ung thư đại trực tràng là 13,3% (Hamilton et al., 2008).

Tìm hồng cầu trong phân thể hiện bác sĩ không hiểu về tính đặc trưng (độ nhạy và độ đặc hiệu) và ý nghĩa của việc kiểm tra đó. Việc test đó không loại trừ được ung thư đại tràng. Độ nhạy quá thấp để có thể loại trừ. Test 3 lần tìm hồng cầu trong phân có độ nhạy 50-90% nhưng nhiều người bị ung thư đại trực tràng vẫn sẽ có

3 lần kiểm tra âm tính. Để loại trừ chẩn đoán, xét nghiệm có độ nhạy cao (như dùng thụt bari) và tìm hồng cầu trong phân âm tính.

Khi đánh giá ban đầu, Tiến sĩ Wallace, đã nhận ra rằng thiếu máu thiếu sắt ở một người đàn ông, ngay cả khi thiếu nhẹ, đòi hỏi phải xác nhận với nồng độ ferritin huyết thanh. Jeff không đáp ứng với tiêu chí của “two week rule” (hb phải dưới 11g/dl) nhưng cần khuyên đi khám tiêu hóa hoặc xin ý kiến

Người khám thứ 2 Tiến sĩ Rennie yêu cầu làm lại công thức máu và ferritin huyết thanh, có tìm nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt. xét nghiệm máu trong phân âm tính. Tiến sĩ  Dr Bordley cũng có nghi vấn đề tiêu hóa, có hẹn khám lại nhưng chỉ thông qua tiếp tân

Bình luận về pháp lý

Chuyên gia khẳng định rằng Tiến sĩ Wallace phải kiểm tra nồng độ ferritin huyết thanh để loại trừ thiếu máu do thiếu sắt, 1 dấu hiệu chỉ điểm ung thư đại trực tràng. Mặc dù Jeff không đáp ứng tiêu chí “two week rule” phải kiểm tra đường tiêu hóa vì lượng hb không thấp.

Bốn tháng sau Jeff quay lại khám vì ho khan và mệt mỏi với bác sĩ Rennie. Mặc dù bác sĩ Rennie chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt nhưng cô không hỏi Jeff để kiểm tra các nguyên nhân gây thiếu sắt không rõ nguyên nhân.Những sai lầm tiếp tục khi tiến sĩ Bordley không nhận ra nguy cơ cao Jeff có vấn đề về đường ruột nghiêm trọng từ kết quả công thức máu.

Sáu tháng sau, Jeff tham khảo ý kiến bác sĩ Rennie lần nữa, lúc này sờ thấy khối vùng hố chậu phải và đề nghị Jeff soi đại tràng.

Tất cả ba bác sĩ đều không xem xét bất kỳ chẩn đoán phân biệt nào. 3 bác sĩ không nhận thức được vấn đề. Vấn đề truyền thông của cả ba bác sĩ về bệnh thiếu máu không rõ, nguyên nhân không đầy đủ. Bằng chứng vi phạm trách nhiệm của các bác sĩ có vẻ rõ ràng. Câu hỏi tiếp theo là về vấn đề hậu quả. Thật may mắn là ung thư được giới hạn ở bên phải của đại tràng và chưa lan rộng ra xa. Nếu Jeff được chẩn đoán đúng thiếu máu thiếu sắt và soi đại tràng ngay từ đầu, tiên lượng bệnh có thể không có gì thay đổi (Anh ta vẫn phải phẫu thuật).  ý kiến chuyên gia khẳng định rằng tiên lượng không có gì khác nhau với vị trí ung thư ở đó tại thời điểm ban đầu và sau cùng thi Jeff có thể chỉ được bồi thường thiệt hại do đau đớn và đau khổ trong 1 năm bởi đóng góp của cả 3 bác sĩ

Điểm cần chú ý

Cụ thể cho các trường hợp

–     Thiếu máu ở những người đàn ông không bao giờ nên giả định là do chế độ ăn.

–     Khoảng 10% nam giới thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân sẽ bị ung thư đại trực tràng (thường là manh tràng)

Điểm Chung

–     Điều quan trọng là phải biết đặc điểm và ý nghĩa của 1 việc thăm dò trước khi dựa vào nó để chẩn đoán ‘hoặc’ loại trừ chẩn đoán.

–     Chỉ hợp lý khi dùng 1 “test” để chẩn đoán khi test đó có độ nhạy cao


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net